溶栓治疗对老年肺血栓栓塞患者凝血纤溶功能的影响

王树伟 贾艳春 杨小茵

(唐山工人医院呼吸科， 河北 唐山 063000)

肺血栓栓塞症(PTE)是一种高发病率、高病死率、高临床漏诊率和低诊断符合率的肺血管疾病〔1〕。近年来，随着检测诊断水平的提高，PTE的发病率呈明显上升趋势〔2〕。尤其是急性期PTE(APTE)，未经治疗死亡率高达35%〔3〕，仅次于肿瘤和心肌梗死。研究认为〔4〕凝血纤溶功能与PTE的发生发展密切相关，而PTE主要的治疗方法是溶栓和抗凝治疗。本文拟探讨这两种治疗方法对PTE患者凝血纤溶功能的影响和临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年4月至2013年3月河北省唐山市工人医院收治的PTE患者60例，男32例，女28例；年龄60～75〔平均(64.09±7.67)〕岁。根据治疗方法的不同分为观察组和对照组。均经CT肺动脉造影确诊且符合欧洲心脏病协会2008年制定的《PTE诊断及治疗指南》中PTE的诊断标准。纳入标准：①无溶栓和抗凝治疗禁忌证，愿意接受溶栓和(或)抗凝治疗；②年龄60～75岁；③病程14 d以内；④自愿参与本研究。排除标准：①有溶栓和抗凝治疗禁忌证；②妊娠期妇女；③合并有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全患者；④年龄不满60岁或>75岁患者；⑤合并其他出血性疾病如糖尿病出血性视网膜病变；⑥不愿意参加本次研究者。两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)等基线资料方面差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料对比(n=30)

1.2治疗方法 所有患者均经常规对症处理和治疗，例如避免合并下肢深静脉血栓(DVT)患者下床活动；对患者进行心理疏导；给予面罩吸氧或者辅助通气纠正患者低氧血症等。观察组采用尿激酶溶栓治疗，剂量为2万单位/kg，溶于50 ml生理盐水，以微量泵为媒介匀速输注，2 h内完成。输注完成后每2 h测定活化部分凝血酶时间(APTT)或凝血酶时间(PT)，降至正常水平2倍时采用低分子肝素(LMWH)抗凝治疗，LMWH采用皮下注射，每次95 IU/kg/次，2次/d。待LMWH注射完成1 d(24～72 h)后患者口服华法林，初始剂量3.0 mg/d。LMWH和华法林连续使用3～5 d，第3天测定国际标准比值(NR)，当NR稳定在2.5时，停止使用LMWH，单独使用华法林，并根据NR值调整华法林用量。对照组只采用抗凝治疗，常规对症处理之后即注射LMWH、口服华法林，剂量和用法同观察组。

1.3观察指标 记录患者的年龄、性别等基础资料，观察并记录患者治疗前后生命体征指标呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、平均动脉压(MAP)〔MAP=(收缩压+2×舒张压)/3〕。检测患者治疗前后凝血纤溶功能相关指标纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)和抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)。Fib、D-D和AT-Ⅲ的检测方法均为凝血仪法，仪器为日本希森美康CA1500。采集患者空腹、清晨静息状态下肘中静脉血3～5 ml用于检测。

1.4疗效判定〔5〕治疗14 d后对疗效进行评定，治愈：无呼吸困难，胸痛消失，超声心动图显示肺动脉收缩压(PASP)<30 mmHg，缺损肺段≤1个；显效：呼吸困难和胸痛均明显缓解，PASP下降幅度超过30 mmHg，缺损肺段减少超过75%；有效：呼吸困难得到改善，胸痛有所缓解，PASP下降幅度10～30 mmHg,缺损肺段减少25%～75%；无效：呼吸困难和胸痛症状无变化或加重，PASP下降幅度<10 mmHg，缺损肺段减少<25%。

2 结 果

2.1两组治疗前后凝血纤溶功能相关指标的变化 两组治疗前Fib、D-D、AT-Ⅲ比较差异不明显(均P>0.05)。治疗后观察组Fib、D-D较治疗前显著降低，AT-Ⅲ显著升高(均P<0.05)；对照组AT-Ⅲ较治疗前显著升高(P<0.05)，Fib、D-D无明显变化(P>0.05)；且治疗后观察组AT-Ⅲ显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组治疗后疗效对比 观察组治愈10例，显效8例，有效10例，无效2例，有效率为93.3%；对照组治愈2例，显效4例，有效12例，无效12例，有效率为60.0%。观察组治疗效果显著优于对照组(χ2=9.317,P<0.05)。

2.3两组不良反应比较 观察组3例并发轻度出血，出血部位为穿刺部位2例和鼻出血1例；对照组2例并发轻度出血，出血部位为穿刺部位和牙龈出血各1例，两组患者不良反应比较差异不明显(χ2=0.218，P>0.05)。两组无严重出血发生和其他并发症出现。

表2 两组患者治疗前后Fib、D-D和AT-Ⅲ的变化±s,n=30)

3 讨 论

肺栓塞(PE)是右心内源性或外源性栓子阻塞肺动脉和(或)其分支，导致患者呼吸功能和循环障碍的临床综合征〔1〕。PTE是最常见的PE，约占PE的99%。实践证明，积极有效地治疗可以显著降低PTE病死率，目前PTE已经成为临床医生、学者广泛关注的热点。

呼吸功能和血流动力学是PTE的主要病理生理变化。血Fib是PTE栓子的主要基质〔6〕；AT-Ⅲ是凝血酶等含丝氨酸蛋白酶抑制剂〔7〕；D-D是一种特异性的降解产物，是纤溶过程中的特异性标志物〔3〕。正常人体凝血纤溶系统处在一种动态平衡状态，PTE打破了这种平衡。

PTE最主要的治疗方法是溶栓和抗凝治疗。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，减少栓子来源，使肺动脉血流通畅，恢复肺组织再灌注，从而降低肺动脉阻力，减轻右心负荷。其主要机制是〔5〕：溶栓药物将Fib转变为纤维蛋白溶酶，激活纤溶酶原；导致Fib降解，血块溶解。研究表明〔5,8〕，溶栓治疗能显著提高PTE患者生活质量，改善预后以及有效降低PTE病死率。单纯的抗凝治疗不能直接快速地清除和溶解血栓，其病死率和复发率均较溶栓治疗高。目前认为高危PTE患者溶栓治疗效果显著，普遍被接受；低危患者不用溶栓治疗；中危患者因溶栓治疗存在一定的出血风险，而单纯抗凝治疗又达不到有效清除栓塞的目的，其治疗方案一直备受争议〔5,9，10〕。指南建议：全面考虑中危患者出血风险后，可以考虑溶栓治疗。由于本研究为一项回顾性分析，溶栓治疗的有效性和安全性还需要进一步深入研究。

4 参考文献

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