星状神经节阻滞对老年患者髋关节置换术后认知功能的影响

王 彬 邢伟萍 张高峰 尹 曾 孙立新 刘 红 时 飞 王明山 毕燕琳

(青岛大学医学院附属青岛市立医院麻醉科，山东 青岛 266000)

术后认知功能障碍(POCD)是手术后常见的神经系统并发症〔1〕。神经系统损伤最早表现为记忆的存储、回忆和认知水平下降。星状神经节阻滞(SGB)属颈交感神经阻滞，即增加支配器官的血流量，又改善下丘脑的血液循环，调理下丘脑功能，维护内环境稳定。研究表明，SGB能明显改善老年动脉粥样硬化患者的认知功能〔2〕，但SGB能否改善POCD尚无相关报道。本研究拟评价SGB对老年患者髋关节置换术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 本研究已获医院医学伦理评审委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。择期我院2011年8月至2012年12月期间硬膜外麻醉下行髋关节置换手术患者200例，年龄65～80岁,性别不限，体重50～70 kg。ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法，将其随机分为2组(n=100)：对照组(C组)和SGB组(S组)。见表1。无精神病史、神经系统疾病、神经阻滞禁忌证。

1.2方法 常规术前准备，入室后常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)，局麻行桡动脉、右颈内静脉穿刺逆行置管。SGB采用C6横突前入路法，用18G注射针作为导引针，方向斜向后下，针尖触及横突时退针1.5 mm，接玻璃注射器推注空气无阻力时，回吸无血、无液后注入0.25%罗哌卡因(批号：LABB，注册证号：H20100105，AstraZeneca公司，瑞典)10 ml，以注药后 3 min出现霍纳氏综合征且采用HKN-90皮肤温度传感器(宁波戴维医疗器械有限公司)监测阻滞侧耳垂背部皮肤温度，以注药后10 min皮肤温度升高≥1.5℃为星状神经节阻滞成功的标准〔3〕。C组直接行硬膜外麻醉，S组SGB后再行麻醉。所有患者硬膜外麻醉选择L2,3椎管间隙，成功穿刺后，向下端置管，给予2%利多卡因实验量无相关并发症后再给予0.375%罗哌卡因8～10 ml，控制麻醉平面T10。术中血压不低于基础血压的20%为宜。手术结束均行硬膜外镇痛连接镇痛泵持续输注0.125%罗哌卡因2 ml/h，锁定时间15 min,持续时间为48 h， 2组术后常规治疗。

表1 两组患者一般及手术情况±s,n=100)

1.3检测指标 记录患者一般情况和手术情况。在术前、术毕3、6、12 h采集右颈内静脉球部血液5 ml，将采集的标本分离血浆后放置-70℃冰箱保存备用，采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法测定各时点血浆中S-100β和NSE浓度。分别在右颈内静脉逆行置管后即刻(T1)、SGB后20 min(T2)、手术开始后60 min(T3)、术毕时(T4)采集桡动脉和右侧颈内静脉球部血，测血气分析，计算脑血流量/脑氧耗比(CBF/CMRO2)、脑氧耗/脑糖耗比值(CMRO2/CMRGlu)及乳酸生成量(ADVL)同时记录患者T1～4各时点HR、SpO2、MAP。术前、术后3、7 d采用简短精神状态量表(MMSE)检查，评估认知功能(MMSE最高得分30分，24～27分为轻度认知障碍，19～23分为中度认知障碍，0～18分为重度认知障碍。术后评分低于术前2分以上确定有认知功能下降，诊断为发生POCD〔4〕)。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0软件行方差分析和χ2检验。

2 结 果

两组一般情况，手术情况及T1～4各时点HR、SpO2、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1、表2。与C组比较，S组S-100β和NSE浓度降低, CBF/CMRO2升高、CMRO2/CMRGlu升高、ADVL降低(P<0.05)，见表3，表4。与术前比较，C组和S组术后3、7 d MMSE评分降低(P<0.05)，与C组比较，S组MMSE评分升高(P<0.05)，见表5。

表2 两组患者各时点HR、SpO2、MAP比较(n=100,±s)

表3 两组患者各时点S-100β和NSE蛋白浓度的比较(μg/L， n=100，±s)

表4 两组患者各时点脑氧代谢指标的比较(n=100，±s)

表5 两组患者各时点MMSE评分的比较(n=100，±s)

3 讨 论

罗哌卡因对心血管和神经毒性低故广泛应用于临床麻醉。研究显示，0.33%罗哌卡因行SGB用于颅脑损伤时患者的血流动力学影响小〔5〕，而且术后认知功能降低常发生于术后3～7 d,因本研究患者年龄较大为临床安全考虑采用0.25%罗哌卡因进行SGB并且持续到术后48 h。本研究所有患者于注药后3 min均出现霍纳氏综合征，且注药后10 min采用皮肤温度传感器监测阻滞侧耳垂背部皮肤温度升高≥1.5℃，提示SGB成功。

颈静脉球部是颈内静脉在颅底部的膨大部分，该部位不含颅外静脉回流的血液，能较好地反映脑组织氧供和氧耗关系。有研究发现，右侧颈静脉球部血氧饱和度(SPO2)降低至50%以下提示脑氧供不能满足脑代谢的需要，从而出现颈内静脉血氧去饱和〔6〕。因此本研究采用右颈内静脉球部血液监测脑氧代谢情况。

S-100β是一种酸性的Ca2+结合蛋白，主要存在于神经胶质细胞，研究发现在影像学检查未发现损伤之前，S-100β蛋白浓度即有大幅度提高，提示S-100β蛋白可早期预见脑损伤的发生，脑损伤处于亚临床水平时，血浆S-100β蛋白是发现潜在脑损伤的有效标记物〔7〕。NSE是神经元损伤的标志酶之一，主要存在于脑神经细胞和神经内分泌细胞的胞质中。正常情况下体液中NSE浓度极低，其浓度升高则提示神经细胞受损，所以检测血浆中NSE浓度可作为神经元损伤的生化指标〔8〕。因此本研究通过采集右颈内静脉球部血液测定S-100β和NSE蛋白含量反应髋关节置换患者术后脑损伤情况。

本研究结果提示老年患者髋关节置换术围术期可存在于亚临床水平脑损伤，且此种损伤是轻度可逆改变而SGB患者血浆S-100β和NSE浓度无明显变化，其机制可能为SGB通过阻滞颈部交感神经节来改善脑部血供，解除颅内血管痉挛，使血管管径扩张，血管阻力降低，血流速度向正常转化〔9〕。

CBF/CMRO2比值是反映脑血流与代谢分配的重要指标，正常值为15～20。当脑血流增加时，CBF/CMRO2升高，脑氧摄取率降低，脑组织不发生无氧糖酵解，最后导致乳酸生成减少。本研究结果显示对照组患者T2～4较T1CBF/CMRO2下降但均在正常范围能满足大脑正常的脑氧代谢而SGB组患者T2～4较T1CBF/CMRO2上升，术后认知功能障碍明显改善。SGB改善术后认知功能障碍可能与以下机制有关：明显扩张血管，增加脑灌注压，使脑的血供和氧耗更易保持匹配，减轻神经细胞的损伤，降低脑氧代谢率，改善术后认知功能障碍〔10，11〕；提高脑组织内源性超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低丙二醛(MDA)含量〔12〕；改善异常的血液流变学指标，降低全血高黏度，加快血液循环，改善脑氧代谢；通过减少中性粒细胞释放炎症因子、抑制炎性反应、减轻脑组织水肿〔13〕。但SGB改善老年患者髋关节置换术后认知功能障碍是否通过其他机制还有待进一步研究。

4 参考文献

1方 梅，努尔波拉提·加列力汗，禚海成，等.右美托咪啶对老年患者全髋关节置换术后早期认知功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2012；28(12)：1175-7.

2冯 琥，孙雪峰，朱红霞，等. 星状神经节阻滞对老年动脉粥样硬化患者的认知功能有明显改善和治疗作用〔J〕. 疑难病杂志，2009；8(8)：481-2.

3Schürmann M,Gradl G,Wizgal I,etal.Clinical and physiologic evaluation of stellate ganglion blockade for complex regional pain syndrome type I〔J〕.Clin J Pan,2001；17(1):94-100.

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7金 沐，孙来保,黄文起,等.S-100蛋白与脑损伤〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，1999；20(3)：160-2.

8Lima JE，Takayanagui OM，Garcia LV，etal.Neuron-specific enolase in patients with neurocysticercosis〔J〕.J Neurol Sci，2004;217(1)：31-5.

9曾德亮，冯亚平 ，贺纯静，等.星状神经节阻滞对瓣膜置换术患者颅内静脉血炎性因子及氧化应激指标的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2011;27(2)：260-2.

10章放香 ，殷税香 ，贺纯静，等.星状神经节阻滞对颅内动脉瘤手术患者脑血管痉挛的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2011;31(6)：729-31.

11杜 权，王正国，朱佩芳，等.星状神经节阻滞对大鼠严重创伤后垂体-甲状腺、肾上腺皮质轴的影响〔J〕.创伤外科杂志，2008;10(3)：254-6.

12Salvaggio I，Adducci E，Dell Aquila L，etal.Facial pain：a possible therapy with stellate ganglion block〔J〕.Pain Med，2008;9(7)：958-62.

13赵 华，来怡农.星状神经节阻滞防治老年术后认知功能障碍50例临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(1)：113-4.