T波峰末间期在急性心肌梗死预后评估中的价值

赵红敏 刘丽娜 王亦文 苏冠丽

(河北医科大学第一医院急诊科，河北 石家庄 050031)

急性心肌梗死(AMI)是临床上常见疾病，近年发病率日益增加。心梗后心力衰竭和室性心律失常的发生对患者预后尤为重要。心室重构是室壁结构的渐进式重排，包括梗死区室壁心肌变薄、拉长(即梗死扩展)，和非梗死区室壁心肌反应性增厚、伸长，左心室进行性扩张和几何形态的球形变，导致心室收缩运动不协调，心功能下降，最终进展至心力衰竭〔1〕。心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是患者生活质量差、死亡率高的主要原因〔2〕。所以对心梗后左室重构的发生进行早期预测，建立完善其早期预测和诊断治疗的有效机制具有重要的临床意义。目前，诊断左室重构主要依靠临床症状和体征及超声心动图协助诊断〔3〕，但是此时往往为时已晚，患者错过了预防及治疗的最好时机。其实，在患者出现心力衰竭征象及超声心动图诊断出重构之前，心肌往往早已经发生了心电学的变化。本研究通过对AMI患者Tp-Te检测并进行追踪随访，以进一步明确两者相关性，从而为AMI预后预测提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 观察对象为我院心内科2008年3月至2010年1月收治的AMI患者，均符合AMI诊断标准〔4〕，并经心电图、心肌酶谱确诊；首次罹患AMI，发病至时间不超过24 h；患者病历及心电图资料完整；预计生存期半年以上。排除(1)合并有肥厚型心脏病、先天性心脏病、心内传导阻滞、肺源性心脏病、瓣膜病等心电图异常表现者；(2)近3个月内服用过可能影响T波峰末间期的药物者；(3)4个以上导联T波终点不明显者；(4)心房颤动患者；(5)酸碱平衡及电解质紊乱者。共收集患者273例，男185例，女88例，年龄61～78〔平均(69.4±10.2)〕岁。梗死部位：下壁73例，前壁59例，前间壁54例，高侧壁4例，后壁10例，两个及以上部位64例。单支病变者56例，多支病变者217例。所有患者均经冠状动脉造影证实有意义狭窄。患者入院后均进行动态心电监测，以是否发生心律失常及其类型分为室性心动过速组(室速组，153例)、室性早搏组(室早组，60例)和无室性心律失常组(60例)，各组在年龄、性别、病变类型及梗死部位上差异无统计学意义(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2研究方法

1.2.1Tp-Te间期的测量 所有患者均以日本光电1350-C型心电图机记录心电图，纸速50 mm/s，振幅10 m/V。以入院时第一份资料进行分析。记录RR、QTc、QTp间期等。其中，Tp-Te波峰末间期为T波顶点到终点图形，以连续5个心动周期所获Tp-Te均值为最终值，测量并计算患者V5导联RR、QT、QTp、Tp-Te、Tp-Tec间期等心电图指标。Tp-Te间期=QT-QTp；Tp-Tec用Bazett公式计算，Tp-Tec =Tp-Te/√RR。排除T波平坦、基线漂移的导联，各导联分别测量3个心搏数据。测量有两位经验丰富的医师独立完成，以平均值为最终记录值。

1.2.2超声心动图检查 患者在发病后第2天和6个月时行超声心动图检查，采用英国PHILIP iE33彩色超声诊断仪进行检测。测定左心室舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV) 和射血分数(EF)，重复3 次取平均值；计算左心室容积增加率，即△EDVI= (恢复期EDVI-急性期EDVI)/ 急性期EDVI。根据EDV指数(EDVI)将患者分组，6个月时△EDVI>20%为重构组，否则为非重构组。

1.3随访观察 对观察对象每半年电话随访一次，连续随访3年。随访内容为是否发生临床心血管不良结局，包括心性死亡、猝死、再次心梗、恶性室性心律失常和心力衰竭。

2 结 果

2.1室速组、室早组和无心律失常组Tp-Te、Tp-Te离散度比较 与无心律失常组相比，AMI患者Tp-Te、Tp-Te离散度均明显增加，差异具有统计学意义(P<0.05)，QTc差异无统计学意义(P>0.05)；AMI患者中，室速组Tp-Te、Tp-Te离散度高于室早组(P<0.05)。见表1。

表1 各组Tp-Te、Tp-Te离散度比较±s)

2.2重构组和非重构组Tp-Te、Tp-Te离散度比较 与非重构组相比，重构组Tp-Te、Tp-Te离散度增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 重构组和非重构组Tp-Te、Tp-Te离散度比较±s)

2.3不同临床结局患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较 对患者随访发现，273例患者中共有42例出现死亡、再次心梗、心力衰竭等不良结局，发生率15.38%；且室速组37例(24.18%)，室早组5例(8.33%)，无心律失常组0例，各组比较差异具有统计学意义(χ2=11.456，P=0.000)；与无心律失常组相比，各不良事件组Tp-Te、Tp-Te离散度均明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同临床结局患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较

3 讨 论

Tp-Te间期是近几年新提出的心电学指标，它反映了心室复极的不均一性。学术界在对Tp-Te间期的研究过程中发现〔5〕：AMI后冠状动脉堵塞引起心肌细胞缺血缺氧，进而使心肌细胞内环境发生循环代谢、离子通道、组织结构以及心肌电生理异质性、交感神经系统兴奋等多方面导致心肌电重构，心肌复极不均一，心电图表现为Tp-Te间期延长。目前，已有证据表明Tp-Te间期与室性心律失常以及心源性猝死有关。如Szydo等〔6〕认为Tp-Te间期是Brugada综合征出现室性心动过速和心室颤动危险因素。余华等〔7〕推测Tp-Te间期与左室重构之间可能存在某些联系，可以将Tp-Te作为心梗室性心律失常乃至更为严重后果的预测指标之一。

目前AMI已经成为心血管疾病中的常见病、多发病，其死亡率和严重并发症给患者生命带来了巨大威胁，严重降低生活质量。心梗后左室重构的发生是影响患者是否进展至心力衰竭，甚至死亡的重要因素之一。重构的发生是隐匿渐进的过程，不易早期发现。目前有研究发现〔8〕，心梗后Tp-Te间期延长与左室重构有着部分相同的发生机制，Tp-Te间期延长与室性心律失常有关，但它与左室重构的发生是否具有相关性国内尚未见类似报道，本研究通过研究Tp-Te间期与心梗后左室重构和室性心律失常的相关性，利用该心电参数对患者将来可能发生左室重构的风险及不良预后进行评估，从而为AMI后左室重构的预防和治疗开辟新的途径。

本研究发现，室速组与室早组Tp-Te、Tp-Te离散度均明显高于无心律失常患者，且室速组改变更为显著。这与其他学者研究基本一致〔9〕，说明Tp-Te、Tp-Te离散度可以作为心律失常的预测指标之一。而对心室重构患者与未发生重构的患者比较中也可以发现，重构组Tp-Te、Tp-Te离散度明显增高。正是因为缺血心肌越多，交感神经兴奋越高，室壁张力越大，Tp-Te间期也越长，同时也越容易发生左室重构。从另一方面讲，AMI后左室结构的重建也导致心室复极不均一性增加，Tp-Te间期延长。Tp-Te间期与左室重构两者联系紧密，互相影响，互相促进。

对AMI患者临床结局的随访发现，室速组和室早组出现不良预后的可能更大，同时，不良预后患者Tp-Te、Tp-Te离散度水平也更高。苏显明等〔10〕的研究也支持类似结论。Tp-Te、Tp-Te离散度是AMI患者预后的有力预测指标。心电图监测心电变化经济、简单、易行，可以应用该指标对AMI患者进行经济、简便、易行的无创性技术监测，对患者将来可能发生左室重构的风险进行评估，并早期给予行之有效的干预，避免心力衰竭的发生，改善存活率，提高生活质量。

4 参考文献

1谢 芳，张 倩.ST段抬高型急性心肌梗死T波峰末间期检测的临床意义〔J〕.中国全科医学杂志，2011;14(1)：258-9.

2林晓明，杨希立，刘鹤玲，等.急性心肌梗死T波峰末间期的临床意义〔J〕.临床心血管病杂志，2010;26(4)：275-7.

3Medina RA，Lankipalli RS，Yan GX，etal.Effect of epicardial or biventricular pacing to prolong QT interval and increase transmural dispersion of repolarization：does resynchronization therapy pose a risk for patients predisposed to long QT or torsade de points 〔J〕.Circulation，2013;107(5)：740-6.

4中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010;38(8)：675-90.

5Castro-Hevia J，Antzelevitch C，Toynes-Barzage F，etal.Tpeak-Tend and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular tachycardia ventricular fibrillation in patients with the Brugada Syndrome〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;47(6)：1828-34.

6Szydo K，Wita K，Trusz-Gluza M，etal.Late phase of repolarization (Tpeak-Tend) as a prognostic marker of left ventricle remodeling in patients with anterior myocardial infarction treated with primary coronary intervention 〔J〕.Cardiol J，2010;17(3)：244-8.

7余 华，吴红光.肥厚型心肌病患者发生室性心律失常的相关危险因素分析〔J〕.岭南心血管病杂志，2012;18(1)：43-5.

8康占海，柳景华.急性前壁心肌梗死伴下壁导联ST段改变与冠脉造影相关性及预后〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(6)：1328-30.

9姜相明，赵红敏，籍振国，等.急性心肌梗死患者T波峰-末间期与室性心律失常的关系〔J〕.天津医药，2013;41(8)：740-2.

10苏显明，何亚军，马 奕，等.心电图Tp-Te/QT比值在预测心源性猝死及恶性心律失常中的意义〔J〕.临床急诊杂志，2010;11(3)：157-60.