复位外固定器治疗胸腰椎骨折的影像学评价

吴谐，孟祥奇，姜宏，马奇翰，惠华，俞鹏飞，尢君怡，梁国强

(苏州市中医医院 骨伤科，江苏 苏州 215003)

1 资料与方法

1.1 临床资料

60例胸腰椎骨折患者中，男26例，女34例；年龄27～57岁，平均42.9岁；致伤原因：坠落伤20例，摔伤25例，车祸伤11例，重物砸伤4例；出现症状1～7 d，平均2.75 d；损伤部位：T129例，L131例，L213例，L37例；根据Denis分型：损伤A类压缩性型骨折36例,损伤B类爆裂性骨折24例。随机分为治疗组和对照组各30例，两组病例年龄、性别、病程及病情严重程度差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

治疗组患者在采用持续牵引、过伸按压复位的基础上，于骨折1周内在镇痛和局部麻醉下行手法复位，使用本院改良设计的新型复位外固定器(专利号201110040417.7、201120041392.8，图1)复位固定。固定后摄X线片及CT片复查，早期行功能锻炼；卧床8周后扶双拐下地；8周后摄X线片复查，行腰背肌锻炼，扶拐行走；同时配合止血、止痛、脱水、消炎、激素等药物治疗。对照组患者在绝对卧床、垫枕法复位并进行腰背肌锻炼的同时配合止血、止痛、脱水、消炎、激素等药物治疗。两组均治疗观察8周，临床疗效评定8周完成。

图1改良设计的新型复位外固定器

Fig1Theimprovedadjustablespinalexternalfixation

1.3 影像学疗效评价

治疗组分别在术前、术后当天和术后8周时摄X线片及CT片检查，对照组在治疗前和治疗8周时进行检查，观察比较患者治疗前后不同时间伤椎椎体高度百分比、Cobb角的变化。椎体高度测量及计算：分别测量其上位椎体前缘高度和其下位椎体前缘高度，取平均值作为参考值，计算伤椎前缘参考高度。伤椎前缘参考高度=(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)/2。分别测量伤椎的椎体前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘高度的百分率，然后进行比较。矢状面Cobb角测量和计算：在侧位X线片上分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面Cobb角。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 安全性观察

对患者治疗过程中可能出现的不良反应如脊髓损伤、脱位、肠麻痹、病情加重、皮肤损伤等进行如实详细的记录，未见有明显不良反应，也未见有皮疹、瘙痒、恶心、呕吐及精神、神经系统的症状和体征，治疗前后患者血、尿、便常规及C反应蛋白、血沉、碱性磷酸酶、血尿素氮变化值均在正常范围，说明采用目前的治疗方法范围和时间(8周)，无明显不良反应，安全可靠。

2.2 治疗前后椎体前缘压缩高度和Cobb角变化

治疗组治疗后优良率达96.7%；治疗1周后腰部疼痛明显缓解，翻身时无明显疼痛；治疗3～4周后摄腰椎正侧位片椎体高度恢复达到92.3%，Cobb角恢复达到6°左右。平均卧床时间8周，下床后病人生活自理，并且无骨折显著再移位。复查无腰背部疼痛，无腰椎后凸畸形，X线片示椎体高度恢复良好，无显著椎体高度丢失。

对照组治疗后优良率为53.3%；治疗1周后腰部疼痛缓解；治疗8周摄腰椎正侧位片椎体高度恢复达到56.34%，Cobb角恢复达到19°左右。平均卧床时间8周，下床后病人生活自理，并且无骨折显著再移位。复查腰背部疼痛明显缓解，部分患者腰椎后凸畸形，X线片示无显著椎体高度恢复。

影像学测量结果显示，治疗组治疗后各时间点较治疗前椎体前缘压缩高度明显上升、Cobb角明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后各时间点与对照组平行比较椎体高度、Cobb等均有显著改善(均P<0.05)。见表1。治疗组典型病例影像学资料见图2、3。

组 别治疗前椎体压缩高度/%Cobb角/(°)治疗后椎体压缩高度/%Cobb角/(°)治疗1周后椎体压缩高度/%Cobb角/(°)治疗8周椎体压缩高度/%Cobb角/(°)对照组57.21±9.2420.13±2.7159.10±8.1219.44±0.4658.62±12.1219.91±0.4556.34±9.1519.73±0.65治疗组53.77±9.5521.58±2.7197.10±8.06ab4.30±0.46ab93.84±12.12ab6.11±0.55ab93.21±8.84ab6.22±0.83ab

a 治疗后各时间点与治疗前比较，P<0.05； b 同一时间点治疗组与对照组比较，P<0.05

A B

图2典型病例X线片A.复位前患者正侧位片显示第3腰椎(箭头所指)压缩性骨折，椎弓根间距及椎体横径增宽，椎体压缩，高度缩短，椎体后缘线不连线；B.复位后患者侧位片第3腰椎(箭头所指)椎体恢复均匀宽度，椎体后缘线连线清晰

Fig2TypicalcasesofXray

A B

图3典型病例CT片A.复位前患者正第3腰椎压缩性骨折，可见“双边证”，椎体右侧见骨折线； B.复位后患者正侧位片第3腰椎椎体椎管缘线清晰，恢复良好

Fig3TypicalcasesofCT

3 讨 论

Denis三柱概念的提出，使人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4大类：A类为压缩性骨折，B类为爆裂性骨折，C类为安全带骨折，D类为骨折脱位。因此，根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及根据影像学明确脊髓有无受压及压迫部位、程度、范围是制定治疗方案的主要依据。X线片是胸腰椎压缩性骨折的影像学诊断基础，可以确定锥体的部位、序列及骨结构损伤的范围和程度。CT及MRI检查能观察锥体、椎旁及椎管内软组织影像，了解骨折的粉碎程度、椎管内占位、椎间盘韧带损伤、脊髓损伤等情况，对骨折有更加全面的认识和评估，以便制定最佳治疗方案，合理治疗[4]。脊柱骨折治疗的目的在于恢复压缩椎体的高度和恢复脊椎生理曲线，最大限度恢复骨折椎体的正常解剖，重建脊柱稳定性并充分减压以促进神经功能恢复[5]。目前非手术治疗恢复压缩椎体高度的主要方法是体位复位与器械复位。体位复位是恢复椎体高度有效的方法，是间接复位方法的一种，最早用于对脊柱骨折的保守治疗中，它主要表现在早期的垫枕疗法和日后的过伸运动的恢复锻炼中。间接复位也可以达到良好的复位效果[6]。

本研究结果表明：30例患者经过改良设计的新型复位外固定器完成治疗的优良率明显高于垫枕法及腰背肌锻炼法复位的30例患者。影像学资料分析显示，治疗组治疗后各时间点与对照组平行比较椎体高度、Cobb等均有显著改善(P<0.05)。说明治疗组在临床总体疗效上明显优于对照组。

垫枕法及腰背肌锻炼法复位作用较差，难以恢复受伤椎体的高度。原因分析：(1) 单纯胸腰椎骨折治疗过程中卧床时间长，坐、立或下床活动后容易造成椎体高度丢失、胸腰段后突畸形等后遗症状，理论上对单纯压缩骨折的复位较为简单，但实际存在较多困难。(2) 患者及家属对病情认识不深，不配合，早期坐、立或下地活动等。(3) 另外重要的一点是复位后难以有效固定以维持复位。而手法复位结合可调式外固定器外固定的设计理念，是鉴于患者很难保持过伸体位以促进压缩椎体骨折的复位，同时，若治疗或护理不当还会致使椎体再次被压缩，进而很难维持整复初期的理想状态。该后置式脊柱骨折复位固定器所解决问题的目标是：对现有的脊柱骨折复位器进行改进，以更好地进行脊柱骨折复位治疗。所达到的效果是:既能矫正后突畸形又能维持复位。推进螺栓进退自如，加(减)压十分方便，能有效保持或提高前纵韧带张力，减少痛感和加速痊愈。

综上所述，手法复位结合可调式外固定器外固定，可明显改善受伤椎椎体高度百分比、Cobb角,对椎管内占位骨块有一定复位作用,可有效恢复和维持胸腰椎压缩性骨折患者压缩椎体的高度，对胸腰椎压缩性骨折的治疗效果显著。该方法将手法复位、器械复位、体位复位相结合，有效恢复压缩的椎体高度和恢复脊椎生理曲线，最大限度恢复骨折椎体的正常解剖结构。此法操作方便简单，固定可靠，有利于临床护理，而且避免了手术风险，治疗费用低[7]，值得在临床上大力推广使用。

[6] 戴力扬.胸腰椎骨折的治疗原则[J].中华创伤杂志，2007，23(9):644．