二维及多普勒超声在后天性子宫动静脉瘘的临床应用

苗立友,陈俊，曹荔,查文,杨玲

(1.南京医科大学附属南京妇幼保健院 超声科，江苏 南京 210004； 2.南京医科大学附属南京儿童医院 超声诊断科，江苏 南京 210008)

子宫动静脉瘘是一种较为罕见的子宫及宫旁动静脉血管畸形性疾病，可分先天性和后天性[1]。后天性子宫动静脉瘘常为单根相邻动静脉相通，邻近的肌肉和软组织阻止了大量的出血，在局部形成血肿，机化后形成动静脉瘘的囊壁，并不累及周围其他组织， 但会继发急性大出血而危及患者生命。 因此，早期诊断尤为重要。作者对15例子宫动静脉瘘患者的二维及多普勒超声检查的表现进行归纳总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年4月至2013年5月来我院就诊的子宫动静脉瘘患者15例，年龄20～43岁，平均(31.6±9.4)岁，均因宫腔操作后阴道异常出血就诊。既往有人流史9例，其中人流1次3例，2次及以上6例；清宫史3例，其中2例因第1次清宫未净而行2次清宫；有剖宫产史2例；诊断性刮宫史1例。

1.2 仪器与方法

采用西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为3.5～5 MHz，阴道探头频率为6～8 MHz。患者取仰卧位或膀胱截石位。首先经腹行子宫常规超声检查， 必要时经阴道检查，观察子宫大小、形态、结构，实质回声是否均匀，宫腔内是否有残留，如发现子宫肌层内出现不规则的无回声、中低混合回声或呈“蜂窝状”结构，则对其进行重点观察，进行纵切、横切等多角度多切面扫描检查，确定不均匀回声的范围及边界是否清晰。然后行彩色多普勒检查以观察其血流情况，并用频谱多普勒取多点检测其血流参数，重点记录收缩期峰值流速(Vmax)及阻力指数(RI)并记录图像。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 初诊二维及多普勒超声表现

2.1.1 二维超声表现 (1)子宫大小正常或略增大，近宫腔的肌层回声不均，其中5例肌层内可见不均匀的中低回声，内可见夹管状结构，呈“蜂窝样”改变；3例子宫肌层内见无回声区；6例子宫肌层内为不均的中低回声；1例为不均低回声，其内可见无回声区。(2)病灶位置近宫腔前壁3例，后壁8例，宫角2例，剖宫产陈旧切口处2例。(3)病灶范围为1.2 cm×0.7 cm～3.6 cm×2.1 cm。

2.1.2 彩色多普勒血流显像(CDFI) 病灶内见红蓝混合、彩色混迭及五彩镶嵌的丰富血流信号，呈“湖泊样”改变(图1)，3例囊肿样改变的病灶内呈红蓝各半旋涡状血流信号。

2.1.3 频谱多普勒 表现为高速低阻型动静脉混杂频谱，其血流频谱形态为单峰，上升及下降速度较慢，并可呈毛刺状高低不平。与正常子宫肌层内尖峰单向，上升及下降速度较陡直，包络线清晰的高阻力血流频谱有明显差异(图2)。其中收缩期峰值血流速度(PSV)44～98 cm·s-1，比正常子宫肌层PSV高3～6倍，RI 0.32～0.46。

2.2 动脉造影表现

15例患者均接受子宫动脉造影检查。子宫动脉造影表现为参与动静脉瘘形成的子宫动脉走行纡曲， 明显增粗， 结构紊乱;病变部位血管增多， 可见管状或囊状扩张， 血流异常丰富。动脉期可见静脉提早显影，合并活动性出血时可见对比剂外溢。子宫动脉造影与超声检查结果基本一致。

2.3 治疗后二维及多普勒超声表现

15例患者治疗前病灶范围为(2.75±1.32)mm2治疗后于2、4、8周复查，病灶范围分别是(1.33±0.75)、(0.96±0.54)、(0.21±0.11)mm2，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。CDFI可见少许血流信号(频谱多普勒为低速静脉频谱)或未见明显异常血流信号(图3)。

图1子宫动静脉瘘患者的二维及CDFI的声像图二维声像图显示前壁近宫腔不均中低回声内夹管状无回声结构，CDFI声像图显示病灶中五彩镶嵌的血流信号呈“湖泊样”

图2 子宫动静脉瘘患者的频谱多普勒图 显示双向带搏动的混合动静脉频谱，探及的动脉频谱为高速低阻型

图3 子宫动静脉瘘患者治疗后的二维及CDFI声像图 二维声像图显示前壁近宫腔的不均区消失，CDFI声像图未见明显异常血流信号

3 讨 论

动静脉瘘可发生在全身各脏器，但发生于子宫非常罕见[2]，国内外均少见此报道。子宫动静脉瘘分先天性子宫动静脉瘘及后天性子宫动静脉瘘。先天性子宫动静脉瘘是由于血管在胚胎期发育障碍，使原始的丛状结构持续存在，以后形成各种不同数目和大小的动静脉瘘[3]。后天性子宫动静脉瘘主要与创伤、感染、肿瘤等因素有关。其病理改变主要是创伤的动脉分支与肌层静脉之间存在多个小的动静脉瘘，尤其是滋养细胞肿瘤具有亲血管的生物特性，极易侵蚀血管壁；有些化疗药物使肿瘤细胞坏死，使血管壁缺损，导致动脉和静脉形成交通支，从而在肿瘤治愈后形成子宫肌层或宫旁动静脉瘘。本研究中15例患者均有人流、清宫或剖宫产史，属后天性子宫动静脉瘘，考虑发病与创伤有关。

由于以往没有较大样本的报道，大多数以个例进行报道，未能将子宫动静脉瘘的超声声像图特征进行总结，我们结合以往的文献[4- 7]和本组病例，对子宫动静脉瘘声像图特征进行总结分析。

子宫动静脉瘘的二维超声声像图主要表现为(1)近宫腔的肌层内可见不均匀的中低回声，内可见迂曲走形的管状无回声结构。本组中5例患者出现此结构特征，呈“蜂窝样改变”。(2)近宫腔的肌层内可见囊状回声或者呈扭曲管状无回声似海绵样结构。(3)近宫腔的肌层内可见低回声或中低混合回声。本组有7例患者表现为此声像图特征，其中1例不均低回声区内可见类圆形无回声区。

由于二维图像表现没有明显特异性，子宫动静脉瘘的诊断主要依靠CDFI及频谱多普勒来判断。子宫动静脉瘘的CDFI声像图表现为子宫肌层不均匀回声区内可见彩色混迭的丰富血流信号，呈“湖泊样”改变，部分囊肿样改变的病灶内呈红蓝各半漩涡状血流信号。频谱多普勒显示呈双向带搏动的混杂频谱，频谱特点为动脉血流频谱或湍流频谱及静脉血流动脉化频谱，其原因是由于血流动力学的改变，动静脉直接交通导致局部血液循环阻力显著下降，血流速度明显加快，血流量异常增大。

虽然子宫动静脉瘘具有典型的多普勒声像图表现，但仍应当注意与下列情况相鉴别：(1)盆腔静脉曲张。盆腔静脉曲张是由多种因素引起的盆腔静脉血管充血、扩张和瘀血所致，临床又称盆腔静脉瘀血综合征。二维超声及CDFI表现为子宫旁见迂曲的管道结构，血流丰富与子宫动静脉瘘表现相似，但是前者频谱多普勒显示为均一的静脉频谱，后者可探及动静脉混杂频谱。(2)宫颈纳氏囊肿、宫颈血肿。此两者彩色多普勒均无血流信号显示，而子宫动静脉瘘血流异常丰富呈“湖泊样”改变。(3)子宫肌瘤囊性变。子宫肌层含较大无回声区的动静脉瘘时应与子宫肌瘤囊性变相鉴别，后者无回声内透声好，有时有散在微弱回声，彩色多普勒无彩色血流信号显示。(4)恶性滋养细胞疾病。恶性滋养细胞疾病侵蚀肌层，二维超声表现为不均匀的中低回声内夹有大小不等暗区似“蜂窝”样改变，CDFI出现丰富的血流信号。这两点与子宫动静脉瘘在二维与CDFI的表现很相似，难以区分，但是结合临床血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检查结果则很容易区分，前者血HCG异常升高，后者在正常范围内。(5)不完全流产。因两者临床症状有些相似，当宫腔内有绒毛残留或机化时，残留物与子宫肌层之间或部分肌层内也会出现较丰富的血流信号，易被误诊为动静脉瘘，区分两者必须结合血HCG水平和频谱多普勒的表现，不全流产频谱多普勒无双向的带搏动的混合频谱，很少表现为高速低阻型动脉频谱且血HCG高于正常值。

子宫动静脉瘘最常见的临床症状是不规则阴道出血， 创伤性子宫动静脉瘘部分患者可随月经期子宫内膜脱落出现大出血， 往往反复发作， 甚至危及生命[8- 9]。本组15例子宫动静脉瘘均于术前通过多普勒超声检查，并通过询问病史，结合血HCG检查，早期作出诊断，并由子宫动脉造影证实，及时采用了子宫动脉栓塞术进行有效的治疗[10]。所有患者治疗病情均明显好转，后经超声复查，病灶区范围减小、基本消失或显示不明显，CDFI可见少许低速静脉血流信号或异常血流信号消失。

综上所述，子宫动静脉瘘属少见病，是妇女阴道大出血的原因之一。二维及多普勒超声检查具有无创、简便、可重复检查等优点，是诊断该病的首选方法，同时也是评价动静脉瘘治疗效果的首选方法。早期通过二维及多普勒超声检查能帮助临床判断创伤性子宫出血的原因，指导临床治疗，监测治疗效果。

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