老年人心律失常的心电图分析

任栩栩

(长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000)

心律失常是老年人的常见病、多发病，且随着年龄的增长其发生率和严重程度相应增加[1]。2013年三季度长治医学院附属和济医院报告60岁以上心律失常187例(占老年心血管疾病的23.67%)：其中心房纤颤120例(64.2%)，房室传导阻滞5例(3.2%)，室性心动过速1例(0.5%)，室上性心动过速8例(4.3%)，频繁室性早搏49例(26.2%)，心律失常合并心衰有88例(占心律失常的47.1%)。心律失常与心力衰竭关系密切。本文以常见的老年人心律失常的临床表现为例来说明如何利用心电图判断分析。

1 老年人的心律失常

窦房阻滞在老年人颇为常见，它是一种生理性心律失常。可由于窦房结的动脉粥样硬化及右冠状动脉硬化，局部供血减少而引起窦房结纤维变；也可由于迷走神经张力增加，颈动脉窦受压或药物引起。老年人比成年人更为敏感，表现为从窦房结发生的冲动不能下传，使心房和心室的搏动脱落[2]。

2 使用心电图的有效分析

老年人在心脏阻滞中，传导障碍发生部位不同，则出现不同的心电图表现。

2.1 完全性右束支传导阻滞(CRBBB)

心电图特征：①QRS时间≥0.12s；②右胸导联呈rSr’、rsr’、rsR’、 rSR’、M型，R’通常高于R；③V5-6、Ⅰ导联宽钝的S波；④继发性ST-T变化，V1导联T波倒置。

图1 完全性右束支传导阻滞

2.2 完全性左束支传导阻滞(CLBBB)

心电图特征：①QRS时间≥0.12s；②V5-6、Ⅰ、avL导联呈宽而有切迹的R波(除avL外无q波)；③V1-2导联呈QS或rS型，胸前导联顺钟向转位；④继发性ST-T变化。

2.3 左前分支传导阻滞(LAH)

心电图表现：①电轴左偏(-30°～-90°)，Ⅰ、avL导联呈qR型，且RⅠSⅡ；avL导联的R峰时间≥0.045 s，横位时见于avR导联中；avR、avL导联中R波下降支有粗钝，是终末环运行较慢的结果；阻滞前后QRS波群时间对比可增大0.02 s，QRS波群不小于0.10 s。②V1-3导联有r波或切迹型q波；V5-6导联呈RS、rS型；V5-6导联的q波可没有。③ST-T一般无变化，但QRS-T角增大(可达90°)，有T波向前向下，使Ⅱ、Ⅲ、avF导联的T波直立。TⅢ倒置是不正常的，属原发性T波改变。Ⅰ、avL导联的T波降低，但不倒置；如原已倒置，则将更加深LAH发生后QRS波群间期，可能是同时有CRBBB或CLBBB；合并局灶性周围阻滞；合并严重左室肥厚或弥漫性心肌纤维化等。

图3 左前分支传导阻滞

ST-T变化除见于冠状动脉硬化性心脏病、高血压、心肌病、心肌纤维化、心肌变性等，也可以没有心血管系统病变。随年龄的增长可多见。如无其它传导阻滞或器质性心血管疾病，预后良好。

2.4 左后分支传导阻滞(LPH)

心电图表现：①电轴右偏(+90°～+120°)，在Ⅰ、avL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ 、avF导联呈qR型；③QRS时间可不增加，如无其它并发症，增加也不超过0.02 s；④avF导联室壁激动时间≥0.045s；⑤ Ⅲ导联R波降支和avF导联的R波经常有切迹、粗钝。

图4 左后分支传导阻滞

2.5 双束支传导阻滞

2.5.1 CRBBB+LAH 心电图表现为：胸前导联有典型CRBBB图形；肢体导联为LAH图形，电轴明显左偏；Ⅱ、Ⅲ、avF导联中S波深而粗钝，QRS时间≥0.12 s。据统计CRBBB +LAH中，5%～10%会发展完全性房室传导障碍；而慢性完全性房室传导阻滞病人中40%～50%有先驱CRBBB+LAH存在；如果SⅡ、SⅢ愈深，发生完全性房室传导阻滞的可能性愈大。

2.5.2 CRBBB+LPH 心电图表现为：QRS波群时间≥0.12 s；右胸导联rSr’、rsr’、rsR’、 rSR’、M型，左胸导联有宽钝S波；肢体导联电轴右偏(+90°～+180°)，Ⅰ、avL导联呈rS型；Ⅱ、Ⅲ avF导联呈

qR型；能排除电轴右偏的其它原因。CRBBB+LPH易发展为完全性房室传导阻滞，这种完全房室传导阻滞是三束支传导阻滞的结果。

2.5.3 CLBBB+LAH或CLBBB+LPH 常伴有程度不同的房室传导阻滞并容易发展为完全性房室传导阻滞，预后差，是三束支受病变侵犯的结果。

2.5.4 LAH+LPH 在束支两分支同时受阻滞时，心电图很难与左束支主干损害所致的CLBBB相区别，除非其阻滞为间歇性并分别出现左前分支及左后分支图形，才有可能做出诊断，部分双相性心动过速和交替电压可能就是LAH与LPH交替等引起。

2.5.5 左右双束支传导阻滞 仅一侧束支延迟，便出现该侧束支传导阻滞图形，P-R间期正常；两侧均延迟，则QRS波群正常，P-R间期延长；两侧延迟程度不一样，QRS波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有有P-R间期延长；两侧都是Ⅲ度传导阻滞，则P波后无QRS波群。

2.5.6 三束支传导阻滞 心肌弥漫性病变可侵犯有束支，左前及左后分支，使三者都出现传导障碍，称为三束支传导阻滞。

总之，心律失常是老年人的常见病、多发病，随着我国老龄化社会的进一步加剧，老年人心律失常逐年增加，老年人的房性早搏、室性早搏、心房纤颤、窦性心动性缓，束支阻滞出现率高于中青年人群。调查结果显示，老年人心律失常以房性多见，房颤发生率最高，特别是老年人由于心肌缺血、心房肌纤维化、脂肪浸润、心肌内电位不稳等原因，易产生房性早搏[3]。房颤本身不直接危及生命，但房颤伴快速心室率可加速血流动力学恶化，增加危险性。由于心律失常的发生主要在老年人群体，所以有必要定期对老年人进行心电图监测，以及早发现心律失常的类型、频度及严重程度，并及时对症治疗，从而提高老年人的生存质量。

参考文献：

[1]陈天佳，赵力.老年人心律失常的动态心电图特点及其临床意义[J].中国老年学杂,2004， 9 (24 ): 704.

[2]肖英，卢喜烈.277例老年人心电图分析[J].实用心电学杂志，2002，11(3)：215.

[3]朱晨,956例老年人动态心电图心律失常分析[J].中华老年医学杂志，2001 20 (5 ): 386.