腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损

乔宗瑞

腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损

乔宗瑞

目的 观察腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损的临床效果。方法 2011年8月～2013年11月, 46例足踝部皮肤缺损患者行腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复。供区直接缝合或中厚皮片植皮修复。结果 46例皮瓣全部成活, 患肢功能恢复良好。术后短期内均出现足踝部小范围皮肤感觉障碍, 随后不同时间内部分恢复。供区外观恢复良好, 受压后无破溃。结论 腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损, 手术操作简单, 安全可靠, 是修复足踝部皮肤缺损的有效方法。

腓肠神经营养血管蒂；皮瓣；足踝部；皮肤缺损；修复

足踝部软组织较少, 外伤或感染可足踝部软组织缺损,易导致骨和肌腱外露。2011年8月～2013年11月, 本科采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损46例, 效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例, 其中男29例, 女17例；年龄18～49岁, 平均33.5岁；左侧28例, 右侧18例；车轮碾压伤22例, 烧伤或烫伤感染13例, 挫伤9例, 砸伤2例；患者均骨质或肌腱外露, 其中内外踝皮肤缺损20例, 足跟部皮肤缺损跟骨外露例13, 跟腱外露长期不愈9例, 踝前区皮肤缺损4例。

1.2 手术方法 均给予清创、抗炎治疗, 去除炎性肉芽组织,反复冲洗创面, 修整创缘, 稀释碘伏液湿敷。手术采用硬膜外麻醉或全麻, 取仰卧位。术中根据创面缺损大小和形状设计皮瓣。皮瓣的设计沿腓肠神经走行方向进行, 外踝与跟腱水平线连线的中点为A点, 腘窝水平线的中点为B点, AB两点间连线为皮瓣轴线, 轴线上外踝上方5 cm处为旋转点,皮瓣蒂长度和宽度均较实际缺损点外延约1 cm。根据皮瓣设计, 在近腘窝侧切达深筋膜下, 寻及小隐静脉和腓肠神经后,纳入皮瓣, 结扎小隐静脉, 切断腓肠神经, 近端止血。在深筋膜下向轴线方向锐性分离皮瓣, 缝合皮肤及深筋膜, 并保留神经筋膜蒂宽至少3 cm以上。确定皮瓣血液循环正常后,缝合皮瓣于受区创面。如果供区创面较小者可以直接缝合,创面较大者可取对侧大腿或骼腹部中厚皮片植皮修复。

2 结果

本组46例皮瓣全部成活, 皮瓣外形、弹性良好, 皮肤颜色相符, 患肢功能恢复良好。4例发生了皮瓣部分坏死, 经清创、换药后创面愈合；6例局部出现水泡, 给予适当剂量脱水剂, 并抬高患肢, 逐渐消退。术后短期内46例均出现足踝部小范围皮肤感觉障碍, 随后不同时间内部分恢复。供区外观恢复良好, 受压后无破溃。

3 讨论

皮肤软组织缺损合并关节骨折、合并肌腱、神经外露或者合并骨缺损、骨不连都是临床上足踝部创伤较棘手的常见类型。这些类型的损伤, 通常都具有感染性炎症存在, 创伤引发病理改变, 局部血运较差, 血管内膜增厚, 破损组织不易愈合。同时关节、肌腱和骨外露, 覆盖皮片不易成活。如果皮肤软组织缺损面积较大, 则传统皮瓣转位难以修复。如果多种组织出现缺损, 则需要复合组织瓣修复。临床比较常见足踝部及下肢下1/3皮肤软组织缺损, 缺损修复要求覆盖组织血运好, 并且具有一定弹性和厚度, 这样才有利于组织修复。足踝部软组织缺损修复的原则是：能用简单的非吻合血管或神经的(肌)皮瓣, 就不用吻合血管或神经的皮瓣修复；能用局部转移皮瓣修复就不用游离皮瓣修复；能用非主要血管皮瓣修复, 就不用主要血管皮瓣修复。

腓肠神经是由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经组合而成, 腓肠内侧皮神经自腓肠肌内外侧头之间下降, 腓肠外侧皮神经位于腓肠肌浅面, 腓肠神经在小腿中1/3处穿出深筋膜, 支配足外侧皮肤感觉。其伴行的营养动脉与腘窝中间皮动脉汇合在一起, 形成腓肠神经营养动脉。腓浅动脉在小腿下部发出细小分支营养皮肤。腓动脉和腘窝中间皮动脉穿入神经外膜内, 并与其中有关升降支相吻合, 构成血管丛, 与皮下血管网和深筋膜血管网吻合, 营养小腿后部皮肤。这些解剖学基础为腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损提供了理论依据。

腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损时, 要注意皮瓣的轴线必须与皮神经走向一致, 蒂部周围不能出现撕脱伤或者挫伤, 皮瓣符合设计要求即可, 不宜切取过大。本组4例发生了皮瓣部分坏死, 经清创后创面愈合, 但发现坏死皮肤深面静脉明显增粗, 分析原因可能是小隐静脉包含在皮瓣内, 逆行移位后, 不能正常分流皮瓣静脉血, 却透过皮瓣蒂部的交通支进入深静脉, 进一步加重了皮瓣静脉回流负担。腓肠神经营养血管蒂皮瓣, 解剖位置固定, 能为创面提供良好覆盖, 在足底厚度及耐磨耐压等方面基本符合足跟要求及负重行走及吸收震荡的需要［1］。修复术操作简单, 又不牺牲肢体主干动脉, 适合修复足踝小面积的软组织缺损［2］。临床主要缺点是足踝外侧缘小范围皮肤感觉障碍［3］。有待进一步深入研究, 寻求解决之道。

［1］ 卢伟.腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足跟皮肤缺损56例体会.河南外科学杂志, 2011, 17(2):102-103.

［2］ 窦洪磊, 于永杰, 王国伟.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复外踝皮肤缺损的临床应用分析.中华损伤与修复杂志(电子版), 2013, 8(2):57-58.

［3］ 丁强, 王孝辉, 张川.改良腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟软组织皮肤缺损.中国实用医药, 2012, 7(32):129-130.

2014-03-12］

473000 河南省南阳市第一人民医院骨科