35例急性坏死性胰腺炎的治疗分析

张友东

35例急性坏死性胰腺炎的治疗分析

张友东

目的 探讨急性坏死性胰腺炎治疗的临床效果。方法 回顾性分析2007年1月～2013年2月于本院就诊并确诊为急性坏死性胰腺炎的患者32例, 其中24例采取的是内科综合治疗, 其余8例采取的是外科手术治疗, 统计两种治疗手段对于患者的治疗效果以及并发症的发生情况, 对比得出何种方法更有效且预后更好。结果 随着治疗胰腺炎药物的发展及对胰腺炎治疗的认识使得针对胰腺炎的外科手术明显减少, 内科综合治疗组治疗的总成功率达90.48%, 而外科手术组治疗的总成功率仅为68.36%,且前者并发症的发生率明显低于后者。统计学方法分析, P＜0.05为差异具有统计学意义。结论 内科综合治疗在对急性坏死性胰腺炎的处理上, 比外科手术治疗更加有效, 且并发症发生率低, 可以在临床上有效的指导急性坏死性胰腺炎的临床处理。

急性坏死性胰腺炎；内科综合治疗；外科手术治疗

急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis, ANP)为临床常见急腹症, 因常出现胰腺坏死组织继发感染等局部并发症及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS), 具有较高的死亡率［1］。国外报道其病死率为10%～20%, 我国目前报道为15%～30%［2］。少数可发生猝死, 早期死亡见于一些系统并发症, 如低血容量性休克、肾衰竭、ARDS等, 后期多见于局部并发症, 特别是胰腺坏死并发感染。随着对此疾病的深入研究以及新药临床运用, 临床诊断技术、治疗水平和治愈率有明显提高。更多的临床医生倾向于选择内科综合治疗。本院2007年1月～2013年2月,共收治32例急性坏死性胰腺炎患者, 其中24例采取的是内科综合治疗, 其余8例采取的是外科手术治疗, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2007年1月～2013年2月, 共收治32例急性坏死性胰腺炎患者。32例中, 男性26例, 女性6例；年龄21～74岁, 平均年龄34岁。其中胆源性22例占68.8%,酗酒6例占18.7%, 脂餐饮食4例占12.5%。对两组患者的年龄和发病特征等其他相关因素的分析, P＞0.05为差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

1.2.1 临床诊断［3］①有明确诱因：如发病前多有饱餐、饮酒或胆管疾病史等。②查体具有腹膜炎症状：上腹部压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失。或上腹部呈带状压痛, 向左腰或肩背部放散。此外重症坏死性胰腺炎还可能出现黄疸及腰腹部深蓝色淤斑。③针对淀粉酶明显增高者：采取诊断性腹腔穿刺, 穿刺液为血性液体, 混浊液体内若含有大量胰淀粉酶, 己达2000苏氏单位以上。可诊断为急性坏死性胰腺炎。

1.2.2 实验室及影像学诊断 ①血淀粉酶测定是目前简便及有效并且得到公认的急性胰腺炎早期诊断方法, 血清淀粉酶在发病后6～12 h开始升高, 超过500苏氏单位有诊断价值；尿淀粉酶在发病后12～24 h开始升高, 超过250～300苏氏单位有诊断价值。因此血、尿淀粉酶升高可作为诊断急性胰腺炎的参考依据。但淀粉酶的高低程度具有一定的时限性, 与胰腺病变的范围及严重程度不一定成正相关关系。血清钙、磷和血糖的测定对诊断也有一定价值；②急性坏死性胰腺炎的影像学诊断有着重要的价值, B超可见胰腺肿大, 前后径增大, 同时可了解胰外及胰腺浸润情况等, 但常因肠胀气而影响B超的检查效果。CT检查是诊断急性坏死性胰腺的可靠手段, 由于不受肠胀气及体形等外因的影响, 可较准确地反映出大部分(70%～90%)急性坏死性胰腺炎患者的病变情况。目前在临床上已得到广泛运用［4］。

1.3 治疗方法

1.3.1 内科综合治疗 ①禁食、胃肠道减压、抑酸及抑制胰酶分泌等。②多功能监护仪监护。③营养支持：放置空肠营养管, 早期空肠营养。④积极纠正水、电解质紊乱, 维持酸碱平衡, 保持内环境的稳定。⑤积极纠正休克及组织低灌注。⑥强化胰岛素治疗, 控制血糖。⑦预防性应用抗生素：可首选喹诺酮抗生素, 如：左氧氟沙星、环丙沙星等；对于治疗感染性胰腺炎起初选择透血胰屏障的广谱抗生素, 以碳青霉烯类、三代头孢。也可根据临床情况与甲硝唑及抗真菌药物联合应用, 以求及时控制感染。而根据培养及药敏结果转入针对性治疗是最合适的选择。⑧控制体温。⑨以早期积极改善组织低灌注, 抗休克治疗为原则。⑩呼吸机辅助治疗。针对急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)出现的急性缺氧予以呼吸支持疗法。11对于RIFLE分级≥Ⅲ级者采取早期肾替代(CRRT)治疗。

1.3.2 手术治疗 ①胆囊切除T管引流术；②胰腺坏死组织切除减压术、多管引流术；③脓肿切开引流术；④胃造口、空肠造口减压术；⑤腹腔灌洗引流术 ；⑥胃大部切除术；⑦肠切除术。术后治疗同非手术治疗。

1.4 评价标准 成功：血常规：白细胞总数＜10×109/L, 中性粒细胞＜70%;血淀粉酶：40～200苏氏单位。尿淀粉酶：＜500苏氏单位；CT图像：胰周渗液基本吸收, 胰腺坏死灶减少或消失, 胰内或胰外气体消失；临床症状、体征变化：腹痛缓解, 腹膜炎体征消失, 胃肠功能恢复。不良反应：治疗后患者状况明显好转, 偶感腹痛、腹胀, 脂肪泻等症状的发生。失败：治疗后未见疗效甚至腹痛及坏死组织进一步加重, 最终死亡［5］。

1.5 统计学方法 本临床统计结果采用 SPSS15.0的统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 检验指标设为 0.05, P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

内科综合治疗组治疗的总成功率达90.48%, 而外科手术组治疗的总成功率仅为68.36%, 且前者并发症的发生情况明显低于后者。统计学方法分析, P＜0.05为差异具有统计学意义。因此得出, 内科综合治疗比外科手术治疗更具有应用价值, 推荐临床推广使用。

3 讨论

急性坏死性胰腺炎是临床的多发病, 在很大程度上影响着人们的生活质量。此病发病急, 腹痛症状严重, 很难得到有效控制, 病死率居高不下。急性胰腺炎根据病程阶段分水肿型和坏死型两种不同病理类型。其中急性水肿型胰腺炎病理上主要表现为胰腺肿大变硬、间质水肿、充血和炎性细胞浸润, 但没有出血, 若病情进一步发展则会出现胰腺腺泡、血管坏死性出血、脂肪组织坏死、出血。此为急性坏死型胰腺炎病理表现［6］。急性胰腺炎也根据临床表现及预后分为轻症及重症。大部分轻症患者预后良好。近年来, 急性坏死性胰腺炎的治疗取得的主要进展包括由以外科手术为主要的治疗方案向非手术治疗方案转变；由早期的介入手术治疗向较晚时机的介入手术治疗观念的转变；由经典开放手术向微创手术方式的转变；由对感染坏死性胰腺炎作单纯胰周引流方法向以坏死病灶部分为目的的手术方法转变。迄今, 针对急性坏死性胰腺炎的保守治疗已得到广大临床医师的认同。而感染坏死性胰腺炎虽然依然是目前公认的手术适应证, 但手术时机和方式的选择尚未得到共识。对于急性坏死性胰腺炎的治疗, 外科手术治疗的弊端也会逐渐暴露, 内科综合治疗手段将会越来越普及, 必将受到越来越多的临床医务工作者的重视。

［1］ 曹利军, 孙昀, 耿小平.急性坏死性胰腺炎保守治疗成功1例临床分析及文献复习.肝胆外科杂志, 2013, 21(2):97-100,

［2］ 隆云, 郭新华, 刘大为, 等.重症急性坏死性胰腺炎临床治疗流程研究.中国实用外科杂志, 2012, 32(7):565-567.

［3］ 中华医学会外科学会胰腺学组.急性重症胰腺炎治疗诊断及分组标准.中华外科杂志, 1997, 35(12):773.

［4］ 房克敬.急性坏死性胰腺炎诊治研究.中国现代医生, 2007, 45(13):76-78.

［5］ 杜超, 冯春林, 王永.68 例急性坏死性胰腺炎的临床治疗和预后.内蒙古中医药, 2013(19):43-44.

［6］ 王凤志.急性坏死性胰腺炎的早期诊断.河北医药, 2010, 32(1):47-49.

2014-03-28］

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