ILMA与DLS气管内插管方法对胸部手术老年高血压患者心血管反应的影响

廖瑞哲 陈曲敏 韩明杰

(厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361003)

全麻诱导经直视喉镜下(DLS)气管内插管期间往需要将会厌提起并且暴露声门，给患者造成较大刺激，导致血流动力学出现较大的波动〔1，2〕。加之老年高血压患者的血管顺应性较差，一旦血流动力学发生改变，心血管意外以及影响预后的严重不良反应的发生率明显提高，反而容易加重患者的痛苦。插管型喉罩作为能够引导气管插管经特殊设计的一种新型喉罩通气道〔3〕，由于操作时无需将暴露会厌以及声门暴露，因而从理论上能够使老年性高血压患者的心血管反应明显降低。我院通过对比胸部手术中经与经插管型喉罩(ILMA)两种不同的气管内插管后患者的血流动力学改变以及血管紧张素(Ang)Ⅱ的变化，旨在探讨两种不同的气管插管方法对胸部手术老年高血压患者心血管反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年9月至2013年9月于我院在全麻下进行胸部手术的182例患有老年性高血压的患者，所有患者的美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅱ～Ⅲ级，患者的Malampati分级≥3级则符合困难气道指征。入院时，所有患者的收缩压(SBP)均≥160 mmHg，部分患者的舒张压(DBP)≥90 mmHg。除外靶器官严重受损者。经术前准备将患者的SBP控制在160 mmHg以下，DBP控制在90 mmHg以下。根据气管内插管的方法不同将其分为经ILMA组(I组，n=98)与经DLS组(D组，n=84)。两组患者在性别、年龄、身高、体重以及困难气道指征的发生率等方面相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2方法 麻醉前对插管条件进行评估，如果出现甲颏距离<6 cm、张口度低于3 cm或者Malampati分级为Ⅲ级以上等情况则提示插管困难。入室后对血压、心率、脉搏以及氧饱和度进行有创监测，连接由丹麦Danmeter公司提供的A-Line无创麻醉深度监测仪对听觉诱发电位指数进行监测以便了解麻醉深度。采用3 mg的咪达唑仑静脉给药。I组选择适合的导管和插管型喉罩后，采用液体石蜡对气管导管外壁进行充分润滑。给予4 μg/kg的芬太尼以及1～2 mg/kg的异丙酚进行静脉注射，给予0.6 mg/kg的罗库溴铵进行静脉诱导，面罩纯氧呼吸机对呼吸通气控制3 min，等听觉诱发电位指数低于30后，D组经DLS进行气管内插管，I组经ILMA进行气管内插管，具体方法为：患者保持正中位，经口将插管型喉罩置入并对气囊进行注气，将ILMA与麻醉机连接起来对呼吸进行控制，并对气道峰压及呼气末二氧化碳分压进行观察，依据手控呼吸进行双肺听诊，对气道峰压及呼气末二氧化碳分压进行观察，确保ILMA位置正确后进行气管插管，插管时要动作轻柔，若遇阻力应当对ILMA进行调整或者重新置入，当气管导管进入罩口>8 cm后，对呼吸音、气道峰压及呼气末二氧化碳分压进行监测，确定导管位置后采用稳定棒辅助将ILMA退出，再对麻醉机呼吸回路进行连接。若插管次数≥3次，但仍未将气管插入则评为插管失败。以上操作均由具备3年以上经验的主治麻醉医师进行。

1.3评价监测指标

1.3.1对血流动力学进行监测 将入室后，诱导前、诱导后1 min，将DLS或ILMA置入后，完成气管插管时等时点分别依次记为T1～T5，对各时点的有创动脉收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及心率等指标进行检测。并对气管内插管是否成功以及插管时间进行记录。

1.3.2AngⅡ检测 采用放射免疫法对各个时点的Ang Ⅱ的水平按照试剂盒的操作规范进行监测，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。

2 结 果

2.1两组患者的插管成功率及插管时间比较 I组与D组患者的插管成功率分别为100%和97.62%，两者差异无统计学意义(χ2=0.538，P=0.249)。但I组和D组的插管时间分别为(40.95±10.26)s、(26.47±6.51)s，I组明显长于D组(t=2.274，P=0.032)。

2.2两组血流动力学改变及Ang Ⅱ变化水平比较 T1～T3各时点两组的SBP、DBP、心率及Ang Ⅱ等指标相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。但T4，T5时点I组的SBP、DBP、心率及Ang Ⅱ等指标明显低于D组(P<0.05)。见表2。

表2 不同气管插管方法血流动力学改变及Ang Ⅱ变化的情况对比

3 讨 论

伴随着年龄的增加，老年高血压患者动脉血管的中层出现玻璃样变性，血管壁与血管腔之间的比值及管腔截面积均明显缩小〔4〕。小动脉的内膜出现增厚现象，弹力板逐渐增加，中膜出现变性，均能够导致小动脉管腔变窄，动脉壁逐渐增厚；大、中动脉呈动脉粥样硬化性改变。管腔狭窄后，血管的阻力明显增加，弹性纤维出现断裂、钙的含量增多、胶原物质堆积使得老年患者的动脉顺应性降低〔5〕。机体内的缩血管物质导致血管的压力增高，加重了动脉的僵硬，进一步导致SBP相比于DBP增高更明显的现象。在本研究中，所有老年患者入院时SBP均明显升高，大于160 mmHg，而不少患者的DBP并未出现明显升高，考虑即是与上述原因有关。

全麻诱导期不少患者由于气管内插管等侵袭性操作，血压、脉搏出现较大波动等心血管反应的发生率明显升高，尤以老年高血压患者表现更为突出。主要考虑与老年高血压患者的血管弹性降低，血流动力学发生强烈变化有关。而肾素-血管紧张素系统(RAS)主要通过血管紧张素在血压的发生及发展中发挥着重要的生物学效应〔6〕，其中，AngⅡ作为RAS中活性最强的肽，目前被认为是具有最强收缩血管能力的一种重要物质。DLS气管内插管在操作时需要将会厌提起并将声门暴露，对患者的刺激性较大，导致血中AngⅡ浓度出现增高的趋势，进而刺激交感神经节，使去甲肾上腺素的分泌及交感神经递质增多，特异性受体的活性明显提高，进而造成血压升高、心率增快，心血管意外以及严重不良反应的发生率明显提高，反而给患者带来更大的痛苦。提示DLS气管内插管后患者的血压上升、心率增快、AngⅡ浓度出现明显增高，即考虑与上述因素有关。

ILMA的构造与咽喉部较为接近，在进行气管插管时不需要将会厌提起并将声门暴露〔3〕，并且ILMA与口咽部曲度相吻合，喉罩与管身之间的夹角为30°，因此在进行置放及插管的操作时患者不必保持头部后仰的姿势，在直线位上气管导管便能够以较小的角度进入声门〔7〕，除此之外，喉罩开口处的会厌提升板在气管导管通过时便能够通过向外翻动使会厌打开，保障了气管导管能够无障碍地进入声门〔8〕。有效地避免了DLS气管内插管将会厌提起及暴露声门引起的强大刺激，故而，采用ILMA的方法气管内插管患者的心血管反应相比于DLS气管插管理论上应当明显减轻。本研究在一定程度上证实了采用ILMA气管内插管相比于DLS气管内插管的心血管反应明显减轻，原因考虑可能与插管型喉罩的构造有关。在进行麻醉诱导后现将ILMA插入，再进一步加深麻醉后再经喉罩将气管导管插入，这便是I组的插管时间明显长于D组的原因所在，但是，对于保持血流动力学稳定，降低心血管反应的发生率具有明显的效果。在本研究中，与D组相比，T5时点I组明显滞后近30 s，但I组所给予药物中，芬太尼的作用高峰为3～4 min，异丙酚为1 min，而从麻醉诱导芬太尼以及异丙酚等药物静脉注射需要近2 min，自进行呼吸通气控制至气管插管近3 min，远超出药物的作用高峰时间，因此，不考虑为麻醉诱导药物对两组间结果的影响。

综上所述，相比于DLS气管内插管，在胸部手术中采用ILMA气管内插管对于老年高血压患者而言，具有能够有效地降低心血管反应的发生率，提高麻醉安全性的优势。

4 参考文献

1王晓亮,鲍红光,赵 倩,等.直视内镜与直接喉镜对患者气管插管血流动力学影响的比较〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2012；6(4):938-40.

2李彩霞,刘 伟,陈春欢,等.改良光棒与直接喉镜在气管插管中的应用比较〔J〕.复旦学报(医学版),2009；36(2):155-8.

3陈恭达,夏 瑞,毛庆军,等.右美托咪定联合插管型喉罩在困难气道插管中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志,2013；29(2):129-32.

4徐 峰,王 宁,刘金尧,等.老年高血压病人血压动态变化与心率变异性的关系〔J〕.中国老年学杂志,2011；31(23):4516-7.

5中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)〔J〕.中华内科杂志,2012；51(1):76-82.

6廖梦阳,程龙献,廖玉华,等.肾素-血管紧张素系统问题〔J〕.临床心血管杂志,2012；11(3):83-7.

7管剑峰,朱俊峰,盛忠贤,等.光棒和插管型喉罩在盲探气管插管中的比较〔J〕.临床麻醉学杂志,2011；27(4):381-2.

8曾景阳,颜景佳,李顺元,等.不同插管方法对腹部手术高血压患者血流动力学的影响〔J〕.中华医学杂志,2013；93(31):2467-9.