乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的意义

秦 丽 王俊杰 张崇建 刘法文

(郑州大学附属肿瘤医院乳腺科,河南 郑州 450008)

前哨淋巴结(SLN)是从原发肿瘤向淋巴池引流的第一个或数个淋巴结。近年以来，部分乳腺癌的首选治疗辅助方法为前哨淋巴结活检(SLNB)〔1〕。如果SLNB阴性，理论上原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结不会有癌转移，淋巴结可予以保留。新辅助化疗(NAC)目前发展为局部晚期乳腺癌治疗的标准方案，也广泛应用于早期乳腺癌治疗。NAC后如临床淋巴结活检结果为阴性，SLNB是否具有同样的价值，这是目前乳腺外科领域存在争议的问题。为此，本研究拟探讨乳腺癌NAC后SLNB的意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年6月至2012年6月间在我院乳腺科住院治疗的女性乳腺癌患者共104例。纳入标准：NAC组：组织学诊断为浸润性乳腺癌，符合化疗前穿刺活检标准，行NAC后临床检查证实腋窝淋巴结为阴性；非NAC组：为诊断时临床淋巴结阴性的浸润性乳腺癌患者。排除标准：非浸润性乳腺癌、腋窝放疗史或核素显像仅内乳SLN显像者。本研究NAC组54例，年龄50～68岁， 中位年龄55岁；体重指数(BMI)<24 kg/m2者32例(59.3%)，≥24 kg/m2者22例(40.7%)；T1期8例(14.8%)，T2期39例(72.2%)，T3期7例(13.0%)；N0期27例(50.0%)，N1期22例(40.7%)，N2期5例(9.3%)；肿瘤位于乳房外侧38例(70.4%)，内侧8例(14.8%)，中央8例(14.8%)；行改良根治术47例(87.0%)，保乳手术7例(13.0%)；NAC方案采用CEF方案或TAC方案化疗3～4个周期。对照组(非NAC组)60例，年龄50～70岁，中位年龄54岁；BMI<24 kg/m2者36例(60.0%)，≥24 kg/m2者24例(40.0%)；T1期22例(40.7%)，T2期32例(59.3%)；N0期60例(100%)肿瘤位于乳房外侧42例(70.0%)，内侧9例(15.0%)，中央9例(15.0%)。行改良根治术52例(86.7%)，保乳手术8例(13.3%)，见表1。

表1 NAC组和对照组患者一般情况〔n(%)〕

1.2SLNB检出方法 距乳腺原发肿瘤肿瘤1 cm的皮下组织，分8个点注射1%亚甲蓝，每点注射0.5 ml。注射完后5 min，暴露皮下组织找到蓝染的淋巴管，沿此淋巴管向腋窝解剖至蓝染的淋巴结，若蓝染的淋巴管引流的淋巴结未被蓝染也视为SLN，常规清扫腋窝LeveⅠ、LevelⅡ的所有淋巴结。

1.3淋巴结病理检出及评价指标 所有淋巴结用石蜡包埋，切片，HE染色后常规病理学检查。大体转移指肿瘤细胞团直径≥2 mm，有大体转移者定为阳性。SLN或非SLN阳性者视为腋窝淋巴结阳性。参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准：灵敏度(%)=SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%；检出率(%)=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%；假阴性率(%)=SLN假阴性例数/检出SLN例数×100%。准确性(%)=(SLN真阳性+真阴性例数)/检出SLN例数×100%。

1.4统计学方法 数据统计分析处理采用SPSS18.0软件，计数资料采用χ2检验及Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1SLN的活检结果 NAC组54例患者中有49例成功的检出SLN，检出率为90.7%(49/54)。每例检出1～4个SLN，平均每例(2.7±1.3)个SLN。49例检出SLN的患者中，SLN阳性为24例。对照组60例患者中有55例成功的检出SLN，检出率为91.7%(55/60)。每例检出1～4个SLN，平均每例(2.5±1.2)个SLN。55例检出SLN的患者中，SLN阳性25例。两组的检出率无统计学差异(P=0.639)。

病理检查显示，NAC组非前哨淋巴结(NSLN)和SLN均阳性者22例，SLN和NSLN阴性者23例，SLN阳性但NSLN阴性、SLN阴性但NSLN阳性各2例。47例患者SLN的病理结果准确地预测了腋窝的淋巴结病理状态。2例患者为假阴性。对照组SLN及非前哨淋巴结(NSLN)均阳性者20例，SLN及NSLN均阴性27例，SLN阳性但NSLN阴性5例，SLN阴性但NSLN阳性3例。52例SLN的病理结果准确地预测了腋窝的淋巴结病理状态。3例患者出现了假阴性。结果显示，NAC组的准确率、假阴性率和灵敏度分别为95.9%(47/49)、7.7%(2/26)和92.3%(24/26)；对照组的准确率、假阴性率和灵敏度则分别为94.5%(52/55)、10.71%(3/28)和89.3%(25/28)。两组比较，准确率和假阴性率无统计学差异(分别是P=0.744和P=0.702)。

2.2SLNB检出率与NAC组NAC前临床病理特点的关系 本研究54例NAC组SLN检出49例。NAC开始前，T1～2期47例及T3期7例中，SLN检出例数分别为45(95.7%)和4(57.1%)，两组的检出率相比，差异有统计学意义(P<0.05)；N0～1期49例和N2期5例中，SLN检出例数分别为47(95.9%)和2(40.0%)，两组的检出率相比，差异有统计学意义(P<0.05)；位于外侧区肿瘤38例，内测区及中央区共16例，SLN检出例数分别为35(92.1%)和14(87.5%)，两组的检出率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤，改善预后、减少并发症、延长生存期是治疗的目标〔2，3〕。腋窝淋巴结(ALN)有无转移对于乳腺癌的预后至关重要，并且可指导乳腺癌术后的辅助治疗方案。虽然腋窝淋巴结有无转移的金标准来自于腋窝淋巴结清扫术(ALND)，但ALND存在诸多并发症，如切口愈合不良、皮下积脓、淋巴结水肿和上肢功能障碍等，严重影响患者的生活质量。SLNB目前已用于早期乳腺癌患者的诊断，作为一种微创、较准确的ALN分期方法，能使大约65%～70%的患者免除ALND，从而减少上肢功能损害等并发症。2001年SLNB的专家共识认为SLNB可对ALN进行准确诊断，对于SLN阴性的患者，无需再行ALND。2008年NCCN公布的乳腺癌指南，将SLNB推荐为临床ALN阴性乳腺癌的首选检查方法。NAC作为乳腺癌的标准治疗方案，SLNB在NAC后乳腺癌患者中的应用得到广泛报道，国外多份研究〔4～6〕表明， NAC后SLNB与早期乳腺癌同样具有意义。本研究中，我们比较了NAC后SLNB的检出率、SLN病理状态预测ALN病理状态的准确率、假阴性率等，与对照组没有统计学差异，并且NAC组的检出率与国外的研究结果相近〔7〕。我们认为，SLN的病理学状态能够较准确的预测ALN的病理学状态。

国内研究者发现，肿瘤的位置与假阴性率密切相关〔8〕。本研究中，NAC组和对照组分别出现了2例和3例假阴性病例，但这可能与本研究样本量较小有关，尚不能确定与肿瘤位置是否有关，有待进一步收集标本扩大样本量进行研究。

此外，本研究发现，NAC组新辅助化疗前临床分期T3或N2以上者，SLN检出率明显下降，但肿瘤处于外侧、内侧或者中央区的位置关系对检出率没有影响。

4 参考文献

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