作业疗法治疗脑卒中后单侧空间忽略患者的康复疗效

罗爱华 张慈凤 方 杰 叶正茂 罗丽娟

(广州医学院第二附属医院康复科，广东 广州 510260)

单侧空间忽略(USN)是脑卒中后患者最常见的认知功能障碍之一，右侧半球脑卒中患者发病率高达82%〔1〕。患者虽然不存在视觉、躯体感觉及意识障碍，但对病灶对侧(常是左侧)的刺激不能注意，对患者认知功能及日常生活能力(ADL)的康复存在长期的负面影响〔2，3〕。本研究观察作业疗法对脑卒中后USN患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年6月1日至2011年9月30日本院神经内、外科及康复科就诊的门诊及住院脑卒中患者40例，入选标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断标准，诊断为脑梗死或脑出血患者，并经头颅CT或MRI确诊；②日常生活中存在忽略问题，并采用书面评测(二等分线段测验、临摹测验、画钟测验三项评定中至少有一项异常)确诊为USN；③病程3个月内；④意识清醒能配合作业活动训练；⑤签署知情同意书；⑥排除偏盲及严重心、肝、肾疾病、伴有严重精神症状、过敏性体质及不能坚持治疗者。随机分为作业疗法组和对照组，两组患者性别、年龄、病程差异均无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 作业疗法组除给予常规运动、物理因子康复治疗外，尚结合患者不同的年龄、爱好、患病前的职业、目前的体力状况和一般临床表现进行针对性的作业活动设计和作业治疗，1次/d，30 min/次。具体训练内容包括：①视觉搜索训练：在桌面放硬币或积木让患者逐一拣起，划销指定的字母、数字、形状等；训练从易到难，从小范围到大范围；搜索目标的数量由少到多，搜索物品逐渐向日常生活用品泛化。②感觉刺激：用手、毛巾、毛刷、冰等对忽略侧肢体皮肤进行冷、热、触觉刺激；将音频设备放在忽略侧收听患者感兴趣的节目；对日常生活用品放置在患者忽略侧，用患肢或双手交叉进行跨越中线的作业活动，利用姿势镜进行坐位、站立、转移及步行练习，增加忽略侧的本体感觉刺激。③病灶同侧单眼遮蔽：戴眼罩遮盖左侧忽略患者的右眼，提高患者对左侧物体的注意；遮盖右侧忽略患者的左眼，提高患者对右侧物体的注意。眼罩可在患者接受作业治疗全程中或部分时间间断佩戴。④ADL训练：提醒患者进食时勿忘吃患侧的食物，穿衣、修饰时使用镜子，坐位、站立位向忽略侧转动躯干的平衡训练。⑤依据患者的个人兴趣爱好，设计下象棋、传球、书写、读报等针对性作业活动，进行2～3人为一组的小组训练或治疗师与患者间一对一的训练。对照组患者仅给予针对瘫痪肢体的常规运动训练、物理因子治疗，无作业活动治疗。

1.3疗效评定 在治疗前及治疗6 w后，由同一医生对两组患者进行评定。①二等分线段测验：在统一规格的A4纸上有长短不一、位置偏左、偏右或居中的水平线若干条，让患者用笔在每根线上的中点划等分线，如单侧漏划2条，或中点偏移超出全线长度的10%均为异常。②临摹测验：要求患者按照样本临摹图形(花瓣、叶片对称的花朵)，如只画出图形的一半，左侧缺失或临摹的图画显著偏置在纸的右侧，均为异常。画钟测验：要求患者在已经画好的表盘里填写时间的数字，并将指针指向“10∶15”分，如将所有的数字挤在右侧一半或表盘内左半边的时间数字不写，均为异常。③Barthel指数(BI)评定患者的日常生活能力。

1.4统计学分析 采用SPSS11.5统计软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

治疗前，两组在各项测验中表现异常的例数无显著性差异(P>0.05)；治疗6 w后，两组各项测验中表现异常的例数均较治疗前明显下降(P<0.05)，但作业疗法组异常的例数较对照组显著下降(P<0.05)。治疗前两组BI无统计学差异(P>0.05)，治疗后，作业疗法组BI较对照组显著提高(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组评定检出异常人数、BI比较〔n(%)〕

3 讨 论

USN的发病机制有注意觉醒障碍学说、知觉障碍学说、感觉输入障碍学说、两侧半球竞争学说等，临床上更倾向于视空间感知加工通路受损引起的注意觉醒障碍学说，该学说认为每一侧半球都有自己的视空间感知加工通路，但右侧半球是注意控制的优势半球，左半球损伤后右半球仍然能够通过继续注意来自同侧(右侧)的刺激来代偿左侧的损伤，而右侧半球损伤后就会引起对来自左侧刺激明显的忽略，因此临床上较多见为右半球损伤所致的左侧空间忽略〔4〕。

很长一段时间，人们认为USN可以随着病程延长而自然恢复，脑卒中康复治疗的重点主要集中在运动功能训练〔5〕，近年来研究相继发现USN自然恢复进程缓慢，且严重阻碍患者运动、认知、日常生活能力的全面康复，伴随作业疗法逐渐从物理治疗学中独立出来，陆续开始对USN进行针对患者个性、兴趣爱好及紧密结合ADL训练的作业治疗〔6〕。

作业疗法不仅对USN患者的感知觉功能障碍有积极的康复作用，同时对患者ADL提高有重要作用。实际生活中，患者ADL不仅受肢体运动功能的限制，亦与患者的认知功能密切相关，USN患者多数责任病灶在右侧大脑半球，左侧肢体偏瘫；而对于右利手占多数的患者来说，完成如洗脸、进食、修饰等日常生活活动，与患者对空间的感知功能更密切。通过作业疗法，提高患者对左侧的注意力，相对于单纯的肢体运动功能训练更有利于提高患者ADL，从而减轻照料者的负担，增强患者全面康复的信心。此外，USN患者对参与小组治疗的兴趣较大，主动性较强，比如患者在传球、下象棋、读报活动中，通过小组成员互相提醒后，能感受到的自己注意障碍并在作业活动中尽快纠正，提高对忽略侧的注意。

4 参考文献

1Marshall RS.Rehabilitation approaches to hemineglect〔J〕.Neurologist，2009；15(4):185-92.

2林 桦，严庆惠.单侧空间忽略的临床特征及其康复〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2006；28(5)：350-2.

3何静杰，张 通，张小年，等.颅脑损伤所致半侧空间忽略对偏瘫康复疗效与预后的影响〔J〕.中国康复理论与实践，2007；13(12):1153-5.

4He BJ，Snyder AZ，Vincent JL，etal.Breakdown of functional connectivity in frontoparietal networks underlies behavioral deficits in spatial neglect〔J〕.Neuron，2007；53(6)：905-18.

5Farne A，Buxbaum L，Ferraro M，etal.Patterns of spontaneous recovery of neglect and associated disorders in acute right brain-damaged patients〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004；75(10):1401-10.

6张艳明，胡 洁，钱 龙，等.脑损伤后单侧空间忽略的康复治疗进展〔J〕.中国康复医学杂志，2011；26(5)：496-500.