保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的疗效对比

赵文生 黄安中 彭上清 刘景田 李成伟

(复旦大学附属金山医院，上海 201508)

手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法，传统手术方法多采用改良根治术，但随着人们对乳腺癌的认识不断提高，以及医学诊断技术的不断提高和进步，乳腺癌的早期诊断率显著提高，并且随着越来越多的患者对形体美要求的不断提高，使乳腺癌手术治疗模式发生根本性转变，保乳手术治疗早期乳腺癌更易被患者接受，但是保乳手术在复发率以及生存率等方面仍然存在争议〔1〕。本文旨在比较保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的疗效和预后特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2008年5月至2010年3月收治的210例早期乳腺癌患者，所有患者均经触诊、B超检查以及钼靶检查确定为单发肿瘤，并经病理确诊为早期乳腺癌。按照随机数字表法分为保乳组和改良组。保乳组105例，年龄32～55岁，平均(44.64±4.21)岁，绝经前患者86例，绝经后患者19例，肿瘤位于左侧56例，右侧49例，肿瘤直径0.82～2.89 cm，平均(1.76±0.09)cm，肿瘤均距乳晕边缘(2.13～3.78)cm，平均(2.96±0.31)cm，TNM分期：Ⅰ期72例，Ⅱa期33例；外上象限74例，外下象限8例，内上象限16例，内下象限7例；病理类型：浸润性导管癌患者75例，浸润性小叶癌患者19例，黏液癌患者6例，导管内癌患者5例。改良组105例，年龄31～54岁，平均(45.32±5.14)岁，绝经前患者84例，绝经后患者21例，肿瘤位于左侧58例，右侧47例，肿瘤直径0.86～2.94 cm，平均(1.82±0.12)cm，肿瘤均距乳晕边缘2.04～3.83 cm，平均(2.87±0.29)cm，TNM分期：Ⅰ期70例，Ⅱa期35例；外上象限72例，外下象限9例，内上象限14例，内下象限10例；病理类型：浸润性导管癌患者74例，浸润性小叶癌患者17例，黏液癌患者8例，导管内癌患者6例。

两组患者的胸肌和皮肤均无受累，乳头无溢液，同侧腋窝淋巴结无明显肿大，无远处转移，均无严重的基础性疾病和手术禁忌证。两组患者的年龄，肿瘤大小、部位，TNM分期，类型等情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 保乳组行保乳手术治疗，患者麻醉后采用以乳头为中心的放射状切口，然后在肿瘤边缘大约1.0 cm 左右处切除肿瘤，并将组织送冰冻病检，若检查结果显示切缘为阳性则扩大肿瘤切除范围，直至结果为阴性为止。采用弧形小切口进行腋窝淋巴结清扫，游离并整形皮下腺体，留置负压引流管，缝合并加压包扎伤口。改良组行改良根治术治疗，患者麻醉后采取梭形切口，切除包括乳头和肿瘤3 cm以内的皮肤以及患侧乳腺，保留患者的胸大肌和胸小肌，常规进行腋窝淋巴结清扫，留置负压引流管，缝合并加压包扎伤口。

术后1～2 w根据患者具体情况行辅助化疗、放疗和内分泌治疗。化疗根据患者的情况选择CMF、CAF或TA，化疗6个周期，术后6 w内残留乳房行全乳照射，剂量为5 000 cGy，ER阳性的患者在完成化疗后口服三苯氧胺或弗隆进行内分泌治疗。两组患者术后均随访3～5年。

1.3疗效评价 观察记录两组患者的手术时间，术中出血量，切口长度，住院时间，并发症，1年和3年的复发率和生存率。采用Rose标准〔2〕进行乳房外观评价：优：患侧与对侧乳房对称性好，外形丰满；良：患侧乳房与对侧乳房基本对称，外形比较丰满；中：患侧乳房显著小于对侧乳房，但无变硬、挛缩或水肿；差：乳房变硬，挛缩。另外，在手术前和术后6个月采用WHOQOL-100评价治疗前后的生存质量，主要包括心理状态、生理状态、社会功能和环境情况，每项100分，分值越高表示患者的状态越好。

2 结 果

2.1两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度和住院时间比较 保乳组的手术时间、术中出血量、切口长度和住院时间均显著小于改良组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组患者并发症情况比较 保乳组的总并发症发生率明显小于改良组(χ2=10.827,P=0.008)。见表2。

2.3两组患者1年和3年的复发率以及生存率比较 两组患者1年均无复发率，生存率均100%；保乳组和改良组3年的复发率〔9例(8.57%)vs 8例(7.62%)〕以及生存率〔103例(98.10%)vs 102例(97.14%)〕均无统计学差异(P>0.05)。

2.4两组患者乳房外观比较 保乳组的乳房外观优57例，良36例，中10例，差2例，优良率88.57%显著大于改良组(优良率35.24%，优14例，良23例，中17例，差51例)(χ2=13.857,P<0.05)。

2.5两组患者手术前和术后6个月的生存质量比较 治疗前两组患者的心理状态、生理状态、社会功能和环境情况评分无统计学差异(均P>0.05)，但是术后6个月保乳组的心理状态、生理状态、社会功能和环境情况评分均显著大于改良组(均P<0.05)。见表3。

表1 两组患者的手术时间，术中出血量，切口长度和住院时间比较

表2 两组患者并发症情况比较(n,n=105)

表3 两组患者手术前和术后6个月的生存质量比较分)

3 讨 论

长期以来，乳腺癌根治术是乳腺癌手术治疗的主要术式，即使对无腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者也多行乳腺癌根治术或乳腺癌改良根治术〔3〕。随着对乳腺癌研究的深入，发现乳腺癌并非是一种局部性疾病而是一种全身性的疾病，大多数乳腺癌患者先发生淋巴结转移再发生血道转移，局部切除治疗效果与根治手术的效果无统计学差异〔4〕，这些发现为保乳手术治疗乳腺癌提供了理论依据。目前认为实施根治术、扩大根治术、改良根治后乳房再造术、改良根治术以及保乳手术的患者生存率无明显差异〔5～7〕，本文结果也表明保乳手术和改良根治术治疗乳腺癌患者的复发率和生存率无显著差异。相关研究表明实施保乳手术的乳腺癌患者术后复发的主要原因是切缘癌细胞残留以及局部切除不彻底〔8,9〕，因此，在保乳手术中应垂直切除乳腺组织，切口要与乳晕平行，肿瘤切缘应为病理检查阴性，同时要清除胸小肌内侧缘至背阔肌前缘范围内的所有腋窝淋巴结，这样可降低复发率、提高治疗效果〔6〕。

在实施保乳手术治疗乳腺癌时除了要严格掌握其适应证外，还要注意以下的禁忌证：接受过患侧胸壁或乳腺放疗的患者；分布在两个或两个以上象限的多中心病灶；经广泛切除后，切缘病理结果仍然是阳性的患者；患有活动性结缔组织病的患者；妊娠期和哺乳期患者。只有严格掌握保乳手术的适应证和禁忌证，才能保证保乳手术治疗乳腺癌的效果。

本文结果表明保乳手术治疗乳腺癌对患者创伤小、患者术后恢复快，这对于体质较差的老年患者更有意义。保乳组的上肢水肿、感染、蜂窝组织炎、皮下出血、皮下积液等并发症发生率显著地小于改良组，表明保乳手术能有效降低患者并发症的发生率。保乳组的乳房外观优良率显著优于改良组，另外，保乳手术能降低患者术后的心理压力，提高患者的生存质量。因此，对于适宜的早期乳腺癌患者来说，与改良根治术相比，实施保乳手术不仅可以减少对患者的手术创伤、减低并发症发生率、有利于患者的恢复，而且还可以保留患者的乳房外观，提高患者的生存质量，可作为早期乳腺癌的首选治疗方法。

4 参考文献

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3孟祥朝, 陈玉琢, 张自立, 等. 早期乳腺癌改良根治术中保留乳头乳晕25例报告〔J〕. 天津医科大学学报, 2010; 26(4): 216-7.

4Borugian MJ, Spinelli JJ, Abanto Z,etal. Breast cancer incidence and neighbourhood income〔J〕. Health Rep, 2011; 22(6):2.

5张 瑾, 张 晟. 乳腺癌改良根治术后复发的治疗进展〔J〕. 中华乳腺病杂志, 2010;34(1): 5-10.

6孙素红, 程晓明, 刘华庆, 等. 乳腺癌前哨淋巴结临床与病理分析〔J〕. 中国妇幼保健, 2012;27(19): 2923-7.

7Polgar C, Fodor J, Major T,etal. Radiotherapy confined to the tumor bed following breast conserving surgery current status,controversies,and future projects〔J〕. Oncology, 2002;178(11): 597.

8周四海, 余 正, 杨 强, 等. 保乳手术与改良根治术对早期乳腺癌患者预后及生活质量的临床观察〔J〕. 中华内分泌外科杂志, 2011;5(3):181-3.

9Newman LA, Kuerer HM. Advances in breast conservation therapy〔J〕. J Clin Oncol, 2012; 30(8): 1685-97.