以门诊胰岛素起始治疗技术探讨社区2型糖尿病管理

李祖胜 邓才兵 陈 艳 杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心 杭州 310004

以门诊胰岛素起始治疗技术探讨社区2型糖尿病管理

李祖胜 邓才兵 陈 艳 杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心 杭州 310004

2型糖尿病；门诊治疗；社区管理；预混胰岛素

随着现代医学的发展，肿瘤、中风和心血管疾病的病死率不断下降，而与糖尿病相关的病死率在过去12年里却增加了30%[1]。北京、上海、天津、重庆四城市住院2型糖尿病患者中，糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别为：糖尿病视网膜病变31.5%，糖尿病肾脏病变37.9%，糖尿病神经病变51.5%，高血压41.8%，冠心病25.1%，脑血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%[2]。患者并发症出现与血糖控制率密切相关。目前2型糖尿病患者胰岛素起始治疗大多为住院方式，医疗费用高，影响工作和生活，增加精神负担，大部分出院患者缺乏医师管理，自行停药、调整胰岛素、不规范注射胰岛素，导致血糖控制率下降。本研究以门诊胰岛素起始治疗技术为社区2型糖尿病患者管理切入点，通过提升医务人员诊疗水平达到提高社区糖尿病患者血糖控制率和管理水平，减少非必要的再次入院率，增加患者在家庭和社区康复的比例，节省医疗花费。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月—2013年5月，杭州市采荷街道社区卫生服务中心及下属站点随机选取糖尿病患者160例，男86例，女74例，年龄45～75岁，平均（60.32±11.20）岁；病程 1～10年，平均（7.5±3.1）年；空腹血糖（9.72±3.13）mmol/L，餐后 2h 血糖（14.27±2.63）mmol/L，糖化血红蛋白（9.02±1.37）%。

1.2 纳入及排除标准 ①糖尿病诊断符合1999年WHO标准，糖化血红蛋白≥8%；②符合2010版中国2型糖尿病防治指南胰岛素使用指征；③必须是本社区常住居民；④使用口服降糖药（指包括磺脲类和其它口服降糖药联合使用）至少3个月而血糖控制不佳患者。排除标准：①酮症、高渗血症、感染等糖尿病急性并发症；②失明、卒中、糖尿病足截肢等严重糖尿病并发症；③严重肝肾功能障碍、精神病、心肌梗死等。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者停服原有口服降糖药，予精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（规格：300IU/瓶）每天早晚餐前30min皮下注射，注射针头使用BD4mm针头。胰岛素剂量调整方案：起始剂量为0.2IU/（kg·d），每3d增加2～4IU，直至FBG≤7mmol/L。疗程12周。

2.2 胰岛素注射技术教育 在门诊首次注射胰岛素前安排糖尿病护士对患者进行胰岛素注射技术教育，建立胰岛素规范注射管理路径：注射前洗手消毒；核对胰岛素类型和注射剂量；安装胰岛素笔芯；预混胰岛素，需要充分混匀；安装胰岛素注射笔针头；检查注射部位及消毒；根据胰岛素注射笔长度，明确是否捏皮及进针的角度，绝大多数成年人使用5毫米长的针，无需捏皮，垂直进针即可；推注完毕后，针头停留至少10s后再拔出，防止胰岛素被针头带出体外；注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中；定期检查轮换注射部位。教育结束发给问题卡对患者考核，合格后患者在糖尿病护士指导下现场自行注射2单位胰岛素。

2.3 饮食控制和运动疗法指导 对患者进行一对一指导，告知饮食控制和运动疗法在糖尿病治疗中的重要地位，制定个体化饮食、运动方案。糖尿病患者运动原则:避免空腹运动和剧烈运动，宜在餐后1～1.5h适量运动30min；对于餐后血糖高者采取餐后15min起始运动35min，可明显降低峰值血糖[3]；运动后心率不超过（175-年龄）/分钟。

2.4 血糖监测 纳入患者由糖尿病护士进行血糖测试技术培训和低血糖健康教育。患者采用罗氏血糖仪进行指尖血糖监测，每天测定空腹血糖，并在治疗每周二进行每天5个时点的血糖监测（包括早、午、晚三餐前血糖,餐后2h血糖，睡前指尖血糖）。要求患者记录治疗过程中出现的任何不良事件，填写血糖控制登记本。将血糖<3.9mmol/L定义为低血糖事件，出现低血糖症状时尽量在加餐前测定当时血糖值，并予服用糖水、加餐等缓解症状等。治疗前后监测患者HbAlc、空腹C肽、餐后2h C肽水平。

2.5 安全性评价 治疗前后检测血、尿常规、肝肾功能及心电图。

2.6 依从性调查 采用自行设计的依从性调查表，了解患者对治疗方案的认识、配合、信任和主动程度；了解患者对自身健康负责、对医护人员认可、自我管理程度、遵医嘱行为、参与健康讲坛5项指标。分为好、一般、差，分别计 5分、3分、1分，21～25分为依从性好，11～20分为依从性一般，5～10分为依从性差。治疗前后分别进行调查。

2.7 统计学方法 应用SPSS10.0软件，计量资料以（±s） 表示，基线及治疗后两组各变量比较采用独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验。

3 结果

3.1 临床疗效 160例患者全部完成12周临床观察。治疗前后患者平均血糖、糖化血红蛋白均明显下降（P<0.01），空腹 C 肽、餐后 2h C 肽升高（P<0.01），见表1。

表1 160例治疗前后血糖、糖化血红蛋白和C肽比较（±s）

表1 160例治疗前后血糖、糖化血红蛋白和C肽比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.01

观察时间治疗前治疗后n/例160 160 FPG/（mmol/L）9.72±3.13 6.35±1.08*2hPG/（mmol/L）14.27±2.63 8.22±0.58*HbAlc/%9.02±1.37 6.73±0.67*空腹C肽/（μg/L）2.65±0.38 3.31±0.45*餐后2hC肽/（μg/L）3.15±0.41 3.87±0.25*

3.2 低血糖事件发生率 治疗期间，未出现明显不良反应及严重低血糖事件，低血糖发生率为8.75%（14/160）。

3.3 依从性分析 治疗后患者对自身健康负责、对医护人员认可、自我管理程度、遵医嘱行为、参与健康讲坛依从性明显提高（P<0.01），见表2。

表2 治疗前后患者依从性分析 例（%）

4 讨论

英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）30年随访结果证实血糖干预时机成为决定结果的关键因素——早期血糖达标，方能长期获益[4]。糖尿病及其相关疾病对国家、社会负担巨大，糖尿病患者医疗费用是非糖尿病患者的3～4倍（包括住院和门诊次数都大大增加）[5]。一项对我国7个城市有合并症和无合并症的2型糖尿病患者医疗费用的调查显示，仅这7个城市2001年1年糖尿病的直接医疗费用为187.5亿人民币，占卫生总费用的4%，其中81%的费用是用于并发症的诊治，糖尿病有并发症者的直接医疗费用是无并发症患者的10倍，造成巨大的资金浪费[5]。糖尿病患者常因住院治疗周期长，医疗费用高，检查过多，生活不方便等拒绝住院放弃胰岛素治疗。精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液与天然胰岛素有相同的结构和功能，皮下注射后，在注射部位逐渐释放出游离胰岛素而被吸收。精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液能满足基础胰岛素需要量，因而既能很好控制餐后高血糖，又能减少午餐前和夜间低血糖的发生。治疗结果显示，治疗后FPG、2hPG、HbA1c均明显下降（P<0.01），同时低血糖发生率低，患者依从性提高（P<0.01）。研究显示，长期高血糖状态对胰岛β细胞有毒性作用，抑制胰岛素分泌能力使胰岛功能出现暂时性的衰竭状态[6]。故应用胰岛素可以使胰岛β细胞得到休息，从而恢复残存的β细胞功能。本研究提示胰岛素治疗后患者C肽水平恢复，胰岛β细胞功能显著改善（P<0.01），可能与血糖水平下降，“葡萄糖毒性”消除，使胰岛β细胞功能得以恢复；也可能通过改善内皮素功能及特异性控制餐后血糖波动来改善总体血糖，从而使胰岛β细胞功能得到恢复相关[7]。

中国每天新增糖尿病患者约5000例，每年大约增加180万例糖尿病患者，而大部分糖尿病患者都在社区，提高社区糖尿病慢病诊疗管理水平将会减少和延缓糖尿病并发症的发生。近年来，三级医疗机构开展了大量糖尿病防治和患者教育的工作，取得了一定效果[8]。由于缺少统一标准和有效的学习途径，不同医务人员对糖尿病的认识和治疗思路也存在着较大差异，在治疗方面难免存在遗漏和疏忽。因此，必须积极探索一种优质高效的模式，及早开展糖尿病预防和控制[9]。本研究通过社区门诊胰岛素起始治疗技术提高血糖控制率达到强化糖尿病患者社区管理，提高患者依从性。本研究显示，非急重糖尿病患者即便不住院，在门诊也同样可以进行胰岛素治疗，并会获得较好的血糖达标控制与安全性，患者依从性高。

［1］Bennett P，Li G，Pan X，et al.The Epidemiology of Diabetes Mellitus An International Perspective［J］.John Wiley，2001：247-251.

［2］钱荣立.加强对糖尿病慢性并发症的防治研究［J］.中国糖尿病杂志，2003，11：231.

［3］元香南，陈樱络，齐智.不同条件餐后运动对血糖和胰岛素的影响［J］.中国糖尿病杂志，2008，16（2）：72-74.

［4］UKPDS Study Group,Stratton IM,Adler AI,et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of Type 2 diabetes:prospective observational study（UKPDS 35）［J］.BMJ，2000，321（12）：405-412.

［5］William D，Carlos A，Thomas M.Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes［J］.N Engl J Med，2009，360：130-139.

［6］McSorley PT，Bell Pw，Jocobsen LV，et al.Twice-dailybiphasic human insulin30：adouble-blind cross-overstudy in people with type 2diabetes［J］.Clin Ther，2002，24（4）：530-539.

［7］Ceriello A，Cavarape A，Martinelli L，et al.The post-prandial state in type 2 diabetes and endothelial dysfunction：effects of insulin aspart［J］.Diabet Med，2004，21（2）：171-175.

［8］Alberti KG，Bailey CJ.Partnering with governments and other institutions：driving change in diabetes care［J］.Int J Clin Pract，2007，Suppl（157）：38-64.

［9］Zai A，Grant R.Improving diabetes population management efficiency with an informatics solution［J］.AMIA Annu Symp Proc，2008，11：1168.

2013-07-05