老年肥胖脑卒中患者肠内营养治疗临床观察

王华均 俞建洪 劳国琴 刘小兰 尹琪华 叶关胜 王钧 查渭 付素娜

浙江省绍兴市第六人民医院 绍兴 312000

老年肥胖脑卒中患者肠内营养治疗临床观察

王华均 俞建洪 劳国琴 刘小兰 尹琪华 叶关胜 王钧 查渭 付素娜

浙江省绍兴市第六人民医院 绍兴 312000

老年；脑卒中；肥胖；肠内营养

脑卒中（stroke）是急性起病迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失的临床疾病。老年肥胖脑卒中患者大多有脂代谢异常及吞咽障碍，加之患者处于急性应激状态下，分解代谢增加，合成代谢减少，极易出现营养不良，影响预后[1]。研究表明[2-6]，肠内营养可以改善脑卒中患者的营养状况，提高机体免疫力，降低感染性并发症，促进神经功能恢复。本研究探讨肠内营养乳剂瑞先对脑卒中老年肥胖患者规范肠内营养支持方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月—2013年8月我院老年病科收治老年肥胖脑卒中患者150例，年龄60～80岁，体质指数（Body Mass Index，BMI）＞25kg/m2。患者随机分为三组：研究1组50例，男28例，女22例，平均年龄（71.47±8.20）岁；平均病程（33.44±13.68）h；平均 BMI（28.1±2.94）kg/m2；其中脑出血 17 例，脑梗死33例。研究2组50例，男25例，女25例，平均年龄（69.33±6.02）岁；平均病程（36.48±16.28）h；平均BMI（29.3±4.21）kg/m2；其中脑出血 21 例，脑梗死 29例。研究3组50例，男27例，女23例，平均年龄（70.02±7.21）岁；平均病程（30.6±10.12）h；平均 BMI（28.8±3.32）kg/m2；其中脑出血 16 例，脑梗死 34 例。各组性别、年龄、病程、BMI、脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及排除标准 所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[7]：入院24h内确诊为急性卒中，并经头颅CT或MR证实，病程＜72h，均出现意识障碍或吞咽困难。所有患者营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS2002）总评分≥3分[8]，均应进行肠内营养（EN）支持治疗。排除蛛网膜下腔出血、血液系统疾病、严重肝肾功能障碍及免疫系统疾病、研究期间使用白蛋白和入院前存在感染者。

2 方法

2.1 营养支持方法 所需营养及输注方法参照中华医学会重症医学分会“危重患者营养支持指导意见2006”[4]。各组按照实际体质量的50%、75%、100%计算所需营养，给予肠内营养乳剂瑞先（能量：1.5kcal/mL；成分：蛋白质56g/L，膳食纤维20g/L，含丰富谷氨酸胺）治疗，即研究1组=25kal/（kg·d）×50%，研究2组=25kal/（kg·d）×75%，研究3组=25kal/（kg·d）×100%。各组患者入院24h内给予留置鼻饲管，每6h检查胃液残留量，若≤200mL，可维持原速度；若≤100mL可增加输注速度20mL/h；若≥200mL，暂停输注或降低速度。各组均治疗4周后评价疗效。

2.2 观察指标及方法 ①营养状况及脂代谢：治疗前后检测各组血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血清总胆固醇（serum total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平。②感染并发症发生率：比较各组治疗4周内感染性并发症发生率。肺部感染诊断标准参照中华医学会呼吸病学会1999年制订的医院获得性支气管-肺感染诊断标准[9]。尿路感染诊断参照1998年中华医学会制定的《医院获得性尿路感染的诊断及治疗指南》[10]。肠道感染诊断标准参照全国医院感染采用的统一诊断标准。③神经功能缺损评分（national institute of health stroke scale，NIHSS）：治疗前后各组根据NIHSS评估表进行脑卒中评分。

2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s） 表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 各组营养指标及脂代谢比较 各组患者入院时ALB、PA、TC和TG差异无统计学意义（P＞0.05），4周后研究2组、研究3组ALB和PA明显高于研究1组，差异有统计学意义（P＜0.01）；研究 1组、研究 2组患者TC和TG明显低于研究3组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 各组治疗前后营养指标及脂代谢比较（±s）

表1 各组治疗前后营养指标及脂代谢比较（±s）

注：与研究 1 组比较，*P＜0.01；与研究 3 组比较，△P＜0.01

组 别研究1组n/例50研究2组50研究3组观察时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后50 ALB/（g/L）37.47±4.46 31.51±4.97 38.11±4.74 35.21±5.22*37.54±4.50 35.41±4.12*PA/（mg/L）285.8±29.0 267.3±29.4 276.8±30.1 364.2±36.8*288.8±27.0 366.2±46.5*TC/（mmol/L）4.91±0.84 3.54±0.75△4.92±0.91 4.01±0.67△4.91±0.75 5.11±1.01 TG/（mmol/L）1.46±0.31 1.19±0.42△1.45±0.43 1.23±0.32△1.45±0.31 1.55±0.81

3.2 各组感染并发症比较 治疗4周，研究2组感染并发症发生率6.0%（3/50），明显低于研究1组的12.0%（6/50）和研究 3 组的 16.0%（8/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 各组NIHSS评分比较 各组患者入院时NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，各组NIHSS评分均较入院时明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。且研究2组的NIHSS评分明显低于另外两个研究组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 各组治疗前后NIHSS评分比较（±s） 分

表2 各组治疗前后NIHSS评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，▲P＜0.01；与研究 1 组、3 组比较，☆P＜0.01

组 别研究1组研究2组研究3组n/例50 50 50治疗前13.97±2.81 13.99±2.86 13.98±3.24治疗后10.78±2.84▲9.20±2.41▲☆10.40±2.36▲

4 讨 论

脑卒中患者进食障碍发生率可达37%～78%[11]，伴进食障碍的脑卒中患者常发生营养不良，多见于急性期住院阶段。有研究表明[11]，卒中后营养不良发生率约为15%，而一周后即上升至30%。营养不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危险因素[12]，及时给予营养支持有助于改善脑卒中患者尤其重症患者的预后。老年肥胖脑卒中患者可能同时患有各种慢性病，患病前即有可能存在不同程度的营养不良，患病后出现的肢体功能障碍、认知缺损、胃肠功能减退、并发感染等，加重了其营养状况的恶化[13]。因此，规范化的肠内营养治疗对脑卒中老年肥胖患者尤为重要。

瑞先为整蛋白型肠内营养乳剂，富含膳食纤维、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪，并适量添加有维生素和微量元素等，属高能纤维型浓缩营养配方，适合于需要长期营养支持的脑卒中患者，具有良好的肠道耐受性，可减少腹泻发生[14]；能快速被机体吸收，且长期使用能调节血脂代谢异常及降低心脑血管疾病的风险。本组研究显示，研究2组、3组治疗4周ALB和PA明显高于研究1组（P＜0.01），认为研究2组、研究3组能及时满足患者的营养需求，缓解患者的高分解代谢，维持氮平衡；但研究3组治疗后脂代谢指标TC和TG明显高于其他两组（P＜0.01），认为研究2组的肠内营养给予方式更合理。Gariballa等[15]认为，血清ALB每降低10g/L，肾功能不全死亡的危险增加137%，同时出现脑卒中后脑水肿、颅内高压、脑干及下丘脑自主神经功能紊乱，免疫功能大大降低[16]。规范化肠内营养支持通过维持患者ALB水平，从而促进神经功能康复，减少感染性并发症的发生率，改善患者生活质量。

本研究显示按照标准体质量的75%计算所需营养，经胃肠管鼻饲瑞先对脑卒中老年肥胖患者具有较好的营养支持作用，可改善脑卒中患者的营养指标、脂代谢、NIHSS评分，并减少脑卒中患者感染并发症的发生率（P＜0.05，P＜0.01）。

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2013-09-20