缺血性脑卒中CISS分型的应用价值研究

范小艳

缺血性脑卒中是复杂性疾病，病因可能不是单一因素，而是多层次、多因素协同所致，并存在多种发病机制，准确认识病因及发病机制对超早期、急性期、恢复期患者的治疗方案确定及出院后二级预防的指导均有重要意义。目前，临床应用较成熟的是Adams等［1］提出的经典TOAST分型，但该分型也有明显缺陷，侧重于脑卒中后稳定期有关病因的全面评估，并不是针对急性期的病因分型，限制了临床实用性。高山等［2］提出中国缺血性脑卒中分型——CISS分型，其对颅内外大动脉粥样硬化的病因进行了进一步的病理机制分类，对缺血性脑血管疾病的诊断及治疗具有重要意义。本研究对缺血性脑卒中患者进行CISS分型和TOAST分型，旨在了解缺血性脑卒中CISS分型的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月—2013年4月我院收治的缺血性脑卒中患者340例，其中男196例，女144例;平均年龄(66±19)岁。患者均符合1995年第四届全国脑血管病学会议修订的急性脑梗死诊断标准，经颅脑CT或MRI证实。患者均完成了血液生化、心电图、经颅多普勒 (TCD)、颈动脉彩超、心脏彩超等常规检查及影像学血管检查 (CTA/MRA/DSA)等。

1.2 病因分型方法 由我科两位副主任医师依据临床症状特点、影像学结果、相关实验室检查等，进行盲法分型，对分型不一致的患者交由全科讨论后明确。

1.2.1 TOAST分型标准 (1)大动脉粥样硬化型 (LAA);(2)心源性栓塞型 (CE);(3)小动脉闭塞型 (SAO);(4)其他明确病因型 (ODE);(5)不明病因型 (SUE)。

1.2.2 CISS分型标准 病因分型:(1)LAA(包括颅内外大动脉粥样硬化和主动脉弓粥样硬化); (2)心源性脑卒中(CS); (3)穿支动脉疾病 (PAD); (4)其他病因 (OE);(5)不确定病因 (UE)。颅内外大动脉粥样硬化机制分型:载体动脉 (斑块或血栓)阻塞穿支动脉，动脉到动脉栓塞，低灌注/栓子清除下降，混合型。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CISS和TOAST分型各亚型的构成比及变化情况 CISS分型中LAA比例高于TOAST分型，差异有统计学意义 (P＜0.05)。两种分型法共有155例 (45.6%)患者的分型发生变化，其中CISS分型中LAA增加79例，分别来自TOAST分型中的SAO 41例、SUE 34例、CE 4例 (见表1)。

2.2 大动脉粥样硬化型脑梗死CISS发病机制分类 颅内外大动脉粥样硬化机制分型的构成比例依次为:载体动脉 (斑块或血栓)阻塞穿支动脉116例 (47.9%)，动脉到动脉栓塞52例 (21.5%)，低灌注/栓子清除下降51例 (21.1%)，混合机制23例 (9.5%)。

表1 CISS和TOAST分型各亚型的构成比Table 1 The constituent ratio of CISS and TOAST subtypes

3 讨论

TOAST分型于1993年开始应用于临床，后经多方修正、补充渐完善，其病因分型重视实验室检查，在关注动脉狭窄的同时注意斑块的易损性，并淡化腔梗的概念。但仍存在对穿支动脉区梗死的病因分型不明确、无大动脉粥样硬化的发病机制分型等缺陷。随着各种影像技术的不断发展，确切的病因和发病机制诊断可以更加深入。中国CISS分型以TOAST病因分型为基础，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的卒中分型，强调了相应颅内或颅外大动脉粥样硬化的证据，认为穿支动脉型的病理改变包括穿支动脉本身的动脉粥样硬化及穿支末端的纤维玻璃样变［3-4］。

本研究结果显示，CISS分型中LAA比例明显高于TOAST分型，增加的病例多来自TOAST分型中的SAO及SUE，因为这些病例均有充分的影像学证据，证实发病与相应的血管硬化有关，从而被分类到LAA，故SAO及SUE的比例明显降低。说明CISS分型可以使穿支动脉孤立梗死的分型更加准确，减少SUE的比例，有助于正确的病因诊断，并选择合适的治疗及预防方案，使临床工作更加清晰明了。

本研究结果提示，载体动脉 (斑块或血栓)阻塞穿支动脉最常见，动脉到动脉栓塞与低灌注/栓子清除下降比例相当，与马中华等［5］、史哲等［6］的报道不完全一致。低灌注/栓子清除下降比例明显增多，原因可能与笔者在进行分类时除了影像学资料外，并未依赖TCD的微栓子监测，更加注重患者的起病形式及症状的变化情况，如患者在活动状态下起病且症状很快发展到高峰，则偏向于栓塞;如症状在几小时内或1～2 d才发展到高峰，偏向于低灌注/栓子清除下降。基于以上考虑，笔者对低灌注/栓子清除的患者除常规治疗外，更强调适当补液及保持血压平稳，希望能改善脑梗死的转归，但笔者未对结果进行分析，是本研究的一个缺憾。

综上所述，CISS分型可以促进临床医生对缺血性脑卒中患者的病因进行更全面彻底的检查，其强调血管易损斑块的重要性，并对穿支动脉疾病做了明确定义，再结合其对LAA患者病机的分类，便于临床医生采取不同的治疗和预防手段。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinicaltfial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ［J］.Stroke，1993，24(1):35-41.

2 高山.缺血性卒中诊治三重奏——危险因素、病因和发病机制［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36(10):577-580.

3 韩钊，臧秋玲，王苹莉，等.缺血性卒中病因分型法在中国卒中人群应用效果的比较 ［J］.心脑血管病防治，2010，10(2):88-89.

4 付娜娜，石正洪.缺血性卒中TOAST、ASCO、CISS病因分型的比较研究 ［J］.中国全科医学，2013，16(11):3786-3788，3793..

5 马中华，孙林，田国红，等.170例急性脑梗死CISS分型及相关危险因素分析［J］.中国卒中杂志，2011，6(10):772-777.

6 史哲，王拥军.不同病因和发病机制首次急性缺血性卒中患者超敏C反应蛋白的变化［J］.中国卒中杂志，2013，8(2):106-110.