预热灌注液和曲马多防治经皮肾穿刺碎石术中的寒战

何电波

预热灌注液和曲马多防治经皮肾穿刺碎石术中的寒战

何电波

目的 寻求一种防治经皮肾穿刺碎石术(PCNL)术中寒战的有效方法。方法 择期PCNL患者60例, 随机分为AB两组, 各30例。A组采用预热生理盐水灌注液, 预热温度36～37℃, B组采用室温生理盐水灌注液。寒战达2～3级时静脉缓注曲马多1 mg/kg, B组2～3级寒战未缓解者改用预热生理盐水灌注液, 更换湿手术铺巾。比较两组疗效。结果 A组寒战发生率明显低于B组(P＜0.05), A组2～3级患者静脉缓注曲马多后寒战缓解, B组2～3级患者静脉缓注曲马多后, 仍有11例寒战2～3级患者未缓解, 改用预热生理盐水灌注液, 更换手术铺巾后渐渐缓解。结论 无论是术中灌注液预热,还是单用曲马多都不能很好的防治寒战, 只有二者有效结合才能起到好的效果。

经皮肾穿刺碎石术；灌注液；曲马多；寒战

经皮肾穿刺碎石术(PCNL)是一种微创手术, 主要用于肾和输尿管上段体外震波有困难结石的取出。患者可接受椎管内麻醉, 术中需要大量生理盐水灌注, 手术时间一般较长, 因此患者术中易发生寒战, 对患者健康及手术的进行都有不利影响。本研究观察预热灌注液对寒战的影响, 以寻求一种有效方法, 防治该类手术中的寒战, 提高围术期安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期PCNL患者60例, 男36例, 女24例, ASAⅠ或Ⅱ级, 年龄25～71岁, 体重45～82 kg, 合并高血压者6例, 均已降至正常范围。随机分为两组, A组采用预热生理盐水灌注液, 预热温度36～37℃, B组采用室温生理盐水灌注液。寒战达2～3级时静脉缓注曲马多1 mg/kg, B组2～3级寒战未缓解者改用预热生理盐水灌注液, 更换手术铺巾。手术间为层流中央空调, 室温保持在23～24℃。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食、禁饮。术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。开放静脉,麻醉前输入林格氏液5～10 ml/kg, 麻醉方式为腰麻-硬膜外麻醉, 于T10～11椎间隙行硬膜外穿刺, 并留取硬膜外导管3 cm, L2～3椎间隙行腰穿, 见脑脊液后注药3 ml(0.75%左旋布比卡因2 ml+5% GS 1 ml), 注药速度1 ml/5s, 调整

麻醉平面达T6, 平面不够或平面下降时从硬膜外分次加注0.75%左旋布比卡因, 直至平面满意。寒战达2～3级时静脉缓注曲马多1 mg/kg, B组2～3级寒战未缓解者改用预热生理盐水灌注液, 更换湿手术铺巾。

1.3 观察指标及寒战评分标准 术中常规连续监测ECG、HR、SpO2、NIBP, 记录患者的主观感受和寒战次数以及严重程度。寒战严重程度按0～3级评分标准：0级, 无寒战；1级, 面部或颈部的轻微纤维抽动伴无上肢随意运动时的ECG干扰；2级, 一个以上肌群可见明显颤抖；3级, 全身大群肌肉抖动, 床板抖动［1］。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件行统计分析。计量资料采用均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；组间比较采用单因素方差分析, 等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、体重差异均无统计学意义(P＞0.05)。全部患者腰麻-硬膜外麻醉效果满意, 未改行其他麻醉方式。A组寒战发生率明显低于B组(P＜0.05), 见表1。A组2～3级患者静注曲马多后寒战缓解, B组2～3级患者静注曲马多后, 仍有11例寒战2～3级患者未缓解, 改用预热生理盐水灌注液, 更换湿手术铺巾后渐渐缓解。

表1 两组患者寒战发生率［n(%)］

3 讨论

寒战是椎管内麻醉中常见的并发症, 是机体对低体温或外周冷感受器兴奋的反应。椎管内麻醉时, 由于阻滞区的血管不能发生代偿性收缩, 削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应, 因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递, 这种热量的重新分布使深部温度随之下降, 从而刺激机体的温度感受器, 引起机体发生寒战反应［2］。

在PCNL术中, 肾盂穿刺成功后, 采用输尿管肾镜结合气压弹道碎石机碎石, 小于皮肾通道的结石可用取石钳取出或用水流冲出, 大于皮肾通道的结石需先行碎石, 然后再取石。术中因肾镜镜管较小, 视野小, 为了保持术野清晰, 加快碎石排出和提高手术效率, 必须使用高压灌注泵向肾盂内泵注大量生理盐水冲洗, 因此手术时间较长。PCNL术中灌注液长时间大量冲洗可造成身体热量迅速流失。灌注液可通过肾盂逆流途径或穿刺损伤部位吸收入血, 也使体温下降, 加重了寒战的发生［3］。将灌注液预加热到接近体温的温度再灌注, 减少了灌注液引起的身体热量的丢失, 减少或减轻了寒战。曲马多为弱阿片受体激动药, 选择性激动μ受体, 也与κ和ζ受体结合, 并影响中枢神经递质传输, 抑制5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺的再摄取, 促进5-HT的释放, 发挥抗寒战作用［1］。本研究显示无论是术中灌注液预热, 还是单用曲马多都不能很好的防治寒战, 只有二者有效结合才能起到好的效果。

围术期寒战可增加氧耗, CO2产生增多, 儿茶酚胺大量释放, 眼内压、颅内压升高, 增加了心脏不良事件的风险。寒战也使患者精神紧张、躁动, 身体不停颤动, 干扰临床监测, 且穿刺鞘随身体抖动, 不利于手术操作, 增加了手术风险。在PCNL术中灌注液预热合并曲马多的使用能很好的控制寒战, 提高了手术的安全性。

［1］ 康茵, 赵国栋, 李真, 等.帕瑞昔布钠预防妇科腹腔镜患者全麻苏醒期躁动和寒战的临床观察.临床麻醉学杂志, 2010, 26(7):566-568.

［2］ 陈志军, 陈红, 田玉科.帕瑞昔布钠预防硬膜外麻醉后寒战有临床观察.临床麻醉学杂志, 2012, 28(3):247-248.

［3］ 杨瑞, 杨春艳, 张昕.经皮肾镜的麻醉.临床麻醉学杂志,

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