中国急诊患儿应用氯胺酮进行程序化镇静镇痛对眼压的影响

孙昭 苏丹丹 杨云峰 仲素艳

中国急诊患儿应用氯胺酮进行程序化镇静镇痛对眼压的影响

孙昭 苏丹丹 杨云峰 仲素艳

目的 探讨氯胺酮在进行程序化镇静镇痛(procedural sedation andanalgesia, PSA)中对眼压的影响。方法 为对急诊室内需要氯胺酮PSA治疗患儿的前瞻性非劣效性研究, 于PSA之前、氯胺酮注射后即时、2.5、5以及10 min测量并分析患者右眼眼压。 结果 共入组83例患者(其中49例(59%)为男性, 1～5年龄组28例患者, 6～10年龄组26例患者, 11～15年龄组29例患者)。平均氯胺酮静脉注射总量为1.6 mg/kg(95%CI=1.4～1.7)。眼压基线均值为17.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(95%CI=16.4～18.6 mm Hg), 注射氯胺酮2.5 min后的眼压均值为18.9 mm Hg(95%CI=17.9～19.9 mm Hg)。其平均差为1.4 mm Hg(95%CI=0.4～2.4 mm Hg), 非劣性边界为2.6 mm Hg(15%)。结论 给予急诊患儿常规程序化镇静镇痛剂量的氯胺酮并没显著增加眼压。仍需更多研究来评估对于有眼部疾病患者应用氯胺酮的安全性。

急诊；儿科学；氯胺酮；程序化镇静镇痛；眼压

流行病学研究表明平均眼压(intraocular pressure, IOP)为15 mm Hg, 且97%的人均＜24 mm Hg［1］。高眼压的标准在不同研究中并不一致, 尽管大多数研究的正常值上限在22～26 mm Hg之间［2］。且有一些研究得出年龄会影响眼压的结果［3］。 在动物研究、同时使用多个麻醉药的麻醉研究, 以及大剂量使用氯胺酮来进行 PSA的研究中, 均发现氯胺酮会让眼压增加［4-7］。然而, 也有研究报告氯胺酮并无显著的增加眼压的作用。例如Blumberg等［8］的研究指出,氯胺酮麻醉相较气体麻醉更方便测得儿童患者眼压, 但与基线测量比, 既不增加也不降低眼压。作者的研究目标即为测量眼部健康儿童进行氯胺酮PSA眼压的改变, 以评估是否使用氯胺酮PSA为造成患者视力受损的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为1～15岁的患者。为控制年龄差异对研究造成的影响, 将患者分为1～5岁, 6～10岁, 11～15岁三个年龄组。

排除有青光眼或其他眼部病史的患者, 且排除对脂类局麻药, 如丙美卡因等过敏的患者。

1.2 实验设计 本研究为前瞻性非劣效性研究, 以评估主诉无眼部疼痛且眼部健康儿童进行氯胺酮PSA后眼压的改变。

本研究由机构审查委员会批准执行。所有患者监护人均签署了知情同意书, 所有＞7岁的患者也均签署了知情同意书。

1.3 研究方案 患者入组后, 在PSA之前, 即在患者右眼滴1～2滴盐酸丙美卡因滴眼液。作者使用Tono-Pen XL眼压计(Reichert Technologies, Buffalo, NY)于PSA之前、氯胺酮注射后即时、2.5、5以及10 min测量患者右眼眼压。眼压的测量由本急诊室参与临床实验且受过Tono-Pen XL使用培训的医生完成。同一患者由同一医生完成眼压的测量。由另一名参与临床实验的医生完成氯胺酮的静脉注射治疗。氯胺酮的注射剂量及流量由疼痛科主管医生决定。人口统计学和临床变量, 包括年龄、性别、体重、执行程序, 给予的其他药物, 以及服用氯胺酮总用量, 记录到一个标准化的数据收集表中。由参与实验的实习医师及研究生进行与眼压同期的脉搏及血压的测定。

1.4 观察指标 主要观察指标为注射氯胺酮2.5 min后的眼压与眼压基线的平均差值, 非劣性边界为15%。次要观察指标为眼压在10 min之间的变化。

1.5 统计学方法 因三组间使用氯胺酮的总剂量为非参数性分布, 故对其进行Kruskal-Wallis检验。注射氯胺酮2.5 min后的眼压与眼压基线的平均差值及95%CI用以评估是否为非劣性。对眼压的变化趋势根据年龄及基础心率分组进行重复测量方差分析, 可作为患者不适的指标。以效能=0.9及检验水准α=0.05进行样本量的计算。这样, 对主要观察指标, 注射氯胺酮2.5 min后的眼压与眼压基线的平均差值, 非劣性边界为15%计算, 每个年龄组需要入组26例患者, 研究共需要入组78例患者。数据由SPSS20.0进行统计分析。

2 结果

自2012～2013共入组83例患者。1～5年龄组28例患者, 6～10年龄组26例患者, 11～15年龄组29例患者, 其中49例(59%)为男性, 见表1。研究中, 最常见执行PSA原因为骨折/关节脱位复位, 不过在1～5年龄组最常见的原因为脓肿切开引流术和裂伤修补术。其他原因包括妇科检查及口腔异物取出, 见表1。平均氯胺酮静脉注射总量为1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7)。每组患者应用氯胺酮总量差异无统计学意义(P=0.44)。患者PSA过程中用的其他药物包括格隆溴铵, 咪达唑仑以及昂丹司琼。

眼压基线均值为17.5 mm Hg (95%CI=16.4～18.6 mm Hg), 注射氯胺酮2.5 min后的眼压均值为18.9 mm Hg (95%CI=17.9～ 19.9 mm Hg)。其平均差为1.4 mm Hg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg)非劣性边界为2.6 mm Hg(15%)。注射氯胺酮2.5 min后的眼压与眼压基线的平均差值：1～5年龄组为1.4 mm Hg(95%CI=0.4～3.3 mm Hg), 6～10年龄组为2.0 mm Hg(95%CI=0.7～3.3 mm Hg), 11～15年龄组为0.7 mm Hg (95%CI=1.5～3.0 mm Hg)。没有统计学证据证明总氯胺酮注射量和10 min眼压有剂量依赖性关系(P=0.15)。对眼压的变化趋势根据年龄及基础心率分组进行重复测量方差分析, 结果在整个10 min的研究过程中差异有统计学意义(P＜0.01), 见表2。

表1 患者一般情况及治疗情况

表2 患者治疗期间眼压变化

3 讨论

本研究认为, 氯胺酮并没显著增加进行PSA患儿的眼压。尽管可以在10 min的研究过程中观察到统计学差异, 不过作者不认为这个结果有临床意义, 因平均眼压的改变仅有2.5 mm Hg。如此小的改变甚至对青光眼患者都没临床意义, 因眼压昼夜波动的幅度都比此高。之前氯胺酮并不被常规应用于急诊科对行PSA的眼部损伤的患儿, 因通常认为其会增加眼压, 故此研究结果对临床实践意义很大。本项研究的优势在于入组了全部年龄段的患儿, 严格计算样本量, 并应用了常规PSA的氯胺酮的剂量(静脉注射1～2 mg/kg)。并且,结果表明, 应用氯胺酮剂量与眼压之间并没有剂量-反应关系。

作者的实验结果与近期的一个研究的结果一致——常规PSA剂量的氯胺酮的应用对眼压的影响无临床意义。虽然这项研究里, 眼压的变化趋势在其研究时长中没有统计学差异, 但这个研究仅入选了25例患者。所以, 作者研究中的小的统计学差异可能会被这种小样本研究的过小样本量忽略。

先前关于手术室肌注氯胺酮会升高眼压的研究, 但麻醉时肌内注射的氯胺酮剂量(5～10 mg/kg)远超PSA常规肌注用量(2～4 mg/kg), 而静注氯胺酮标准起始量为1 mg/kg,通常不超过2 mg/kg。此外, 这些研究并没把眼部手术患者列为排除标准, 或许这些研究的入组患者本身就有某种类型的眼部疾病。这些手术室进行的研究同时也混合应用了多种其他辅助麻醉药物, 如阿托品、苯巴比妥、度冷丁、美索比妥及吸入麻醉药。

作者也特别入组了1～5岁的患儿, 因没有研究有着相关数据。之前的研究入组的最早的研究为Drayna等［9］入组的7岁患儿的研究。Nagdeve等［10］有过8例1～6岁患儿入组的研究, 但他们的研究对象在研究之前还应用了氟烷麻醉。已有研究证实, 吸入麻醉剂会减少眼压, 因此其不适用于急诊患儿常规PSA治疗。作者认为本研究结果很重要,包括最低年龄组, 因为这些患儿最有可能需要的PSA进行彻底的眼科检查。令人欣慰的是, 在这个年龄组的眼压并没有表现出临床上有意义的变化。

给予急诊患儿常规程序化镇静镇痛剂量的氯胺酮并没显著增加眼压。仍需更多研究来评估对于有眼部疾病患者应用氯胺酮的安全性。

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［9］ Drayna PC, Estrada C, Wang W, et al.Ketamine is not associated with elevation of intraocular pressure during procedural sedation.

Influence of ketamine on intraocular pressure in the treatment of procedural sedation and analgesia for Chinese emergency children

SUN Zhao, SU Dan-dan, YANG Yun-feng, et al.
Intensive Care Unit, Fushun Central Hospital, Fushun 113006, China

Objective To investigate the influence of ketamine on intraocular pressure in the treatment of procedural sedation andanalgesia (PSA).Methods A prospective and non-inferiority study was made for the children needed ketamine in the treatment of PSA.The intraocular pressure of right eyes of the patients were measured before PSA, after ketamine injection immediate, and 2.5 min, 5 min, 10 min after injection.Results There were 83 patients enrolled in this study (49 cases (59%) were male, 28 cases were in 1 to 5-year-old group, 26 cases were in 6 to 10-year-old group, and 29 cases were in 11 to 15-year-old group) .The total average intravenous injection amount of ketamine was 1.6 mg/kg (95%CI=1.4～1.7).Mean value of intraocular pressure (IOP) baseline was 17.5 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa) (95%CI=16.4～18.6 mm Hg).Mean value of IOP baseline after ketamine injection for 2.5 min was 18.9 mmHg (95%CI=17.9～19.9 mm Hg).The average deviation was 1.4 mmHg (95%CI=0.4～2.4 mm Hg), and the non-inferiority boundary was 2.6 mmHg (15 %).Conclusion Ketamine in the treatment of PSA for emergency pediatric patients does not

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