N末端B型钠尿肽前体在血液透析隐性水肿患者中的临床应用效果

廖爱能++++++陈爱萍++++++金哲++++++吴文胜++++++王小华++++++王新珠

[摘要] 目的 探讨血N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）在维持性血液透析隐性水肿患者中的应用效果。 方法 检测32例临床无明显水肿、心力衰竭表现的维持性血液透析终末期肾脏病患者血NT-proBNP水平，同时监测患者体重（BW）、动态血压监测24 h平均收缩压/24 h平均舒张压（24 h MSBP/24 h MDBP）、血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、评估肾小球滤过率（eGFR）、24 h尿量（24 h UV）及心脏超声指标[室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末厚度（LVPWT）、左室舒张末内径（LVEDd）]，并计算左室质量指数（LVMI），比较和分析治疗前后上述指标的检测结果。 结果 治疗前后的HGB、ALB、24 h UV、eGFR、LVMI比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后的24 h MSBP、24 h MDBP、BW及NT-proBNP水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。NT-proBNP降幅与BW下降值呈正相关（r=0.397，P=0.025），与24 h MSBP、24 h MDBP及LVMI下降值无相关性（P>0.05）。 结论 要重视对血液透析隐性水肿患者干体重的定期评估，血NT-proBNP水平动态检测有助于判断患者的BW变化。

[关键词] N末端B型钠尿肽前体；隐性水肿；血液透析；干体重

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0125-03

无明显水肿（即隐性水肿）、无心力衰竭表现的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常常满足于超滤透析间期所增加的体重，而忽略了对干体重的进一步评估。过多的液体潴留容易诱发高容量负荷、高血压、左心室肥厚、充血性心力衰竭等并发症，这些心血管并发症都是导致血液透析患者预后不良或死亡的高危因素。在基层医院中无法普及放射学检测、超声波法、核素法、生物阻抗法等较准确但比较复杂的干体重评估方法。近年有报道N末端B型钠尿肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在血液透析/腹膜透析干体重评估、心血管疾病中的应用研究[1-5]，但对隐性水肿MHD患者关注少，本科于近年治疗该类患者32例，现将相关临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2011年7月～2013年6月本院血液净化室32例患者作为研究对象，男20例，女12例；平均年龄（41.2±15.5）岁；基础病分布：①慢性肾小球肾炎14例，②高血压肾病7例，③糖尿病肾病4例，④多囊肾、原发性小血管炎、系统性红斑狼疮各2例，慢性间质性肾炎1例。所有患者均已进行>3个月的MHD治疗，无显性水肿，且除外合并呼吸困难、心力衰竭、冠心病患者。

1.2 治疗方法

每周行血液透析2～3次，4 h/次，在原有超滤量基础上，根据情况每次超滤增加0.3～0.5 Kg，直至达到干体重。同时继续原有降血压、改善贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症等治疗方案。

1.3 观察指标

①临床指标：检测治疗初始及达到干体重时患者血NT-proBNP（化学发光法）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）水平，监测体重（BW）、24 h尿量（24 h UV），根据MDRD公式计算eGFR；②采用携带式血压监测仪进行动态血压监测（ABPM）以获得24 h平均收缩压（24 h MSBP）/24 h平均舒张压（24 h MDBP）；③心脏超声指标：室间隔厚度（IVST）、左室后壁舒张末厚度（LVPWT）、左室舒张末内径（LVEDd），并计算左室质量指数（LVMI），按Devereux公式，左室质量[LVM（g）]=[1.04（IVST+LVPWT+LVEDd）3-LVEDd3]-13.6，LVMI=LVM（g）/体表面积（m2）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后相关观察指标的比较

摸索干体重透析时间为4～8周；治疗前后的HGB、ALB、24 h UV、eGFR、LVMI比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后的24 h MSBP、24 h MDBP、BW及NT-proBNP水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 相关观察指标与NT-proBNP降幅的相关性分析

NT-proBNP降幅与BW下降值呈正相关，与24 h MSBP、24 h MDBP及LVMI的下降值无相关性（表2）。

3 讨论

不确定的干体重、血液透析后仍然处于高血容量状态、心血管事件发生增加、发生容量缺失综合征、透析过程中出现低血压及治疗中断均可影响透析效果。当患者出现明显水肿时，往往能够引起足够重视而作出进一步超滤调整，但临床常遇到部分终末期肾衰竭血液透析、隐性水肿、血压不达标、尤其是还有一定尿量的患者，容易忽略干体重的评估。干体重的确定不是测量得来，而是根据患者的症状、查体和其他检查结果综合判断，不能仅凭患者有无水肿来判定。

正确评估患者干体重对优化透析方案非常重要，但对终末期肾脏病、血压透析患者容量负荷状态、干体重的客观估计，长期以来缺乏简便、准确的测定方法。监测干体重的方法很多[6-8]：①临床评估方法放射学评估测定透析后肺门血管宽度、心脏横径缩小、心胸比<50%；②超声波评估测定下腔静脉直径；③总体水的检测用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，Watson公式简单，接近于核素法，生物电阻抗频谱分析法需要有特殊仪器。以上方法各有优缺点，费用高，因此不利于临床推广。近年，血NT-proBNP的测定兼具简便、无创的优势，且半衰期长（约120 min）、相对稳定、易于检测等，被应用于血液透析/腹膜透析患者心力衰竭、容量负荷等方面的研究[9]。

本研究显示，MHD患者在达到干体重后血NT-proBNP大幅度降低，并与体重下降呈正相关，与相关文献报道[1-3]类似。虽然患者不呈现显性水肿，但调整治疗后BW仍有不同程度的下降，故不应忽视对干体重的定期评估。相关分析结果说明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量负荷状态，与国内外相关研究相似[3-4，10-12]；同时利于血压的控制与平稳，患者24 h平均血压也得到改善，所以血浆BNP水平的居高不下、血压不稳定意味着BW未达理想水平或透析超滤量相对不足，需及时调整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血浆BNP水平的同时也改善超声心动图的相关参数，本研究LVMI计算值治疗前后无明显变化，可能与观察人群无心力衰竭表现有关，有待进一步研究。虽然LVMI有所下降，但与血NT-proBNP变化无相关性，更说明血NT-proBNP水平降低与患者BW下降、容量负荷减轻有关。

一般情况下，体重增长超过基础体重的10%方呈现为显性水肿，体检常为可凹陷性特征。相反，隐性水肿常因无明显凹陷特征而被部分患者及医护人员忽视，而未重视充分评估干体重。本研究结果不同程度说明进一步降低部分患者BW即动态并准确评估干体重有利于减轻心脏负荷，减少透析期急性并发症，保证充分透析，进而改善患者预后[14]。在无法开展传统干体重评估方法的情况下，血NT-proBNP水平监测能反映患者透析超滤后血容量的变化，更好地指导干体重的评估，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 刘奔流，罗秀媚，李婷，等.B型钠尿肽评估腹膜透析患者干体质量的临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2012， 20（4）：667-668.

[2] Sheen V，Bhalla V，Tulua-Tata A，et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J，2007，153（2）：244.e1-244.e5.

[3] 李杰，张启蒙，范敏华.N端脑钠肽水平对血液透析患者容量负荷的诊断价值[J].中国血液净化，2011，10（7）：376-379.

[4] ？覶elik G，Silinou E，Vo-Van C，et al.Plasma BNP，a useful marker of fluid overload in hospitalized hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2012，16（1）：47-52.

[5] 高珍.心力衰竭患者血浆脑钠肽的变化及意义[J].中华全科医学，2013，11（3）：411-412.

[6] Vitturi N，Dugo M，Soattin M，et al.Lung ultrasound during hemodialysis：the role in the assessment of volume status[J].Int Urol Nephrol，2014，46（1）：169-174.

[7] Moissl U，Arias-Guillén M，Wabel P，et al.Bioimpedance-guided fluid management in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（9）：1575-1582.

[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文编辑：李亚聪）

本研究显示，MHD患者在达到干体重后血NT-proBNP大幅度降低，并与体重下降呈正相关，与相关文献报道[1-3]类似。虽然患者不呈现显性水肿，但调整治疗后BW仍有不同程度的下降，故不应忽视对干体重的定期评估。相关分析结果说明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量负荷状态，与国内外相关研究相似[3-4，10-12]；同时利于血压的控制与平稳，患者24 h平均血压也得到改善，所以血浆BNP水平的居高不下、血压不稳定意味着BW未达理想水平或透析超滤量相对不足，需及时调整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血浆BNP水平的同时也改善超声心动图的相关参数，本研究LVMI计算值治疗前后无明显变化，可能与观察人群无心力衰竭表现有关，有待进一步研究。虽然LVMI有所下降，但与血NT-proBNP变化无相关性，更说明血NT-proBNP水平降低与患者BW下降、容量负荷减轻有关。

一般情况下，体重增长超过基础体重的10%方呈现为显性水肿，体检常为可凹陷性特征。相反，隐性水肿常因无明显凹陷特征而被部分患者及医护人员忽视，而未重视充分评估干体重。本研究结果不同程度说明进一步降低部分患者BW即动态并准确评估干体重有利于减轻心脏负荷，减少透析期急性并发症，保证充分透析，进而改善患者预后[14]。在无法开展传统干体重评估方法的情况下，血NT-proBNP水平监测能反映患者透析超滤后血容量的变化，更好地指导干体重的评估，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 刘奔流，罗秀媚，李婷，等.B型钠尿肽评估腹膜透析患者干体质量的临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2012， 20（4）：667-668.

[2] Sheen V，Bhalla V，Tulua-Tata A，et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J，2007，153（2）：244.e1-244.e5.

[3] 李杰，张启蒙，范敏华.N端脑钠肽水平对血液透析患者容量负荷的诊断价值[J].中国血液净化，2011，10（7）：376-379.

[4] ？覶elik G，Silinou E，Vo-Van C，et al.Plasma BNP，a useful marker of fluid overload in hospitalized hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2012，16（1）：47-52.

[5] 高珍.心力衰竭患者血浆脑钠肽的变化及意义[J].中华全科医学，2013，11（3）：411-412.

[6] Vitturi N，Dugo M，Soattin M，et al.Lung ultrasound during hemodialysis：the role in the assessment of volume status[J].Int Urol Nephrol，2014，46（1）：169-174.

[7] Moissl U，Arias-Guillén M，Wabel P，et al.Bioimpedance-guided fluid management in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（9）：1575-1582.

[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文编辑：李亚聪）

本研究显示，MHD患者在达到干体重后血NT-proBNP大幅度降低，并与体重下降呈正相关，与相关文献报道[1-3]类似。虽然患者不呈现显性水肿，但调整治疗后BW仍有不同程度的下降，故不应忽视对干体重的定期评估。相关分析结果说明血NT-proBNP水平在一定程度上能反映患者的容量负荷状态，与国内外相关研究相似[3-4，10-12]；同时利于血压的控制与平稳，患者24 h平均血压也得到改善，所以血浆BNP水平的居高不下、血压不稳定意味着BW未达理想水平或透析超滤量相对不足，需及时调整透析方案。

另有Odar-Cederl？觟f等[13]研究指出，血液透析降低血浆BNP水平的同时也改善超声心动图的相关参数，本研究LVMI计算值治疗前后无明显变化，可能与观察人群无心力衰竭表现有关，有待进一步研究。虽然LVMI有所下降，但与血NT-proBNP变化无相关性，更说明血NT-proBNP水平降低与患者BW下降、容量负荷减轻有关。

一般情况下，体重增长超过基础体重的10%方呈现为显性水肿，体检常为可凹陷性特征。相反，隐性水肿常因无明显凹陷特征而被部分患者及医护人员忽视，而未重视充分评估干体重。本研究结果不同程度说明进一步降低部分患者BW即动态并准确评估干体重有利于减轻心脏负荷，减少透析期急性并发症，保证充分透析，进而改善患者预后[14]。在无法开展传统干体重评估方法的情况下，血NT-proBNP水平监测能反映患者透析超滤后血容量的变化，更好地指导干体重的评估，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 刘奔流，罗秀媚，李婷，等.B型钠尿肽评估腹膜透析患者干体质量的临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2012， 20（4）：667-668.

[2] Sheen V，Bhalla V，Tulua-Tata A，et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J，2007，153（2）：244.e1-244.e5.

[3] 李杰，张启蒙，范敏华.N端脑钠肽水平对血液透析患者容量负荷的诊断价值[J].中国血液净化，2011，10（7）：376-379.

[4] ？覶elik G，Silinou E，Vo-Van C，et al.Plasma BNP，a useful marker of fluid overload in hospitalized hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2012，16（1）：47-52.

[5] 高珍.心力衰竭患者血浆脑钠肽的变化及意义[J].中华全科医学，2013，11（3）：411-412.

[6] Vitturi N，Dugo M，Soattin M，et al.Lung ultrasound during hemodialysis：the role in the assessment of volume status[J].Int Urol Nephrol，2014，46（1）：169-174.

[7] Moissl U，Arias-Guillén M，Wabel P，et al.Bioimpedance-guided fluid management in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（9）：1575-1582.

[8] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients：why is it relevant，and how to measure it？[J].Blood Purif，2013，35（1-3）：63-71.

[9] Paniagua R，Ventura MD，Avila-Díaz M，et al.NT-proBNP，fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：551-557.

[10] Tapolyai M，Uysal A，Maeweathers G，et al.B-type natriuretic peptide-directed ultrafiltration improves care in acutely hospitalized dialysis patients[J].Congest Heart Fail，2009，15（3）：131-135.

[11] Booth J，Pinney J，Davenport A.N-terminal proBNP—marker of cardiac dysfunction，fluid overload，or malnutrition in hemodialysis patients？[J].Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（6）：1036-1040.

[12] Roueff S，Martin E，Chauffert ML，et al.Brain natriuretic peptide variations are linked to volume status in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（6）：508-513.

[13] Odar-Cederl？觟f I，Bjellerup P，Williams A，et al.Daily dialyses decrease plasma levels of brain natriuretic peptide（BNP），a biomarker of left ventricular dysfunction[J].Hemodial Int，2006，10（4）：394-398.

[14] Chazot C，Vo-Van C，Zaoui E，et al.Fluid overload correction and cardiac history influence brain natriuretic peptide evolution in incident haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2630-2634.

（收稿日期：2014-05-22 本文编辑：李亚聪）