输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢功能的影响

刘丹丹++++++刘爱平++++++李站清++++++东炎

[摘要] 目的 探讨输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响。 方法 分析119例输卵管妊娠患者的临床资料，所有患者均行腹腔镜手术，并根据手术方式分为3组：输卵管切开取胚术37例（A组）、输卵管部分切除术39例（B组）、输卵管切除术43例（C组）。分别于术后第1、3、6个月经周期（月经2～4 d）抽血测定卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，并与术前基础激素水平比较，同时监测基础窦卵泡数（AFC）。术后随访月经复潮时间及术后3个月内的排卵情况。 结果 ①3组术前、术后激素水平都在卵泡期激素正常范围内。C组与A、B组比较于术后第1个月经周期FSH升高、E2下降及患侧卵巢AFC减少（P<0.05）。②C组内，在术后第1个月经周期FSH高于术前，E2低于术前，患侧卵巢AFC少于术前及健侧（P<0.05）。③其他比较差异无统计学意义（P>0.05）。④C组月经复潮时间比A、B组长（P<0.05）。⑤3组术后3个月排卵率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腹腔镜输卵管切除术对患者近期的卵巢功能有一定的影响，于术后3个月卵巢功能可恢复正常；腹腔镜治疗输卵管妊娠的手术中应最大限度地保护卵巢血供。

[关键词] 输卵管妊娠；腹腔镜；卵巢功能

[中图分类号] R714.22+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0073-04

输卵管妊娠是最常见的妇科急腹症，占异位妊娠的95%左右[1]。腹腔镜手术具有微创、安全、术后恢复快的优点，目前已成为输卵管妊娠治疗的首选手术方式[2]。多数观点认为输卵管与卵巢的血液循环存在众多的血管吻合支，输卵管手术时可能损伤输卵管系膜内的动脉吻合弓，使同侧卵巢的血液供应受损，从而影响卵巢激素的分泌和卵泡发育，导致卵巢功能下降[3]。本研究拟通过对腹腔镜下3种输卵管妊娠手术方式：输卵管切开取胚术、输卵管部分切除术、输卵管切除术，进行对比研究，探讨不同输卵管妊娠手术方式对卵巢功能的影响，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2009年1月～2013年12月于本院就诊且诊断为输卵管妊娠的119例患者的临床资料，纳入标准：①年龄20～40岁；②有再生育要求；③无卵巢囊肿、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、恶性肿瘤。术前与患者充分沟通，遵从患者的意愿，并依据血β-HCG水平、妊娠部位、包块大小、输卵管是否破裂及破裂程度等决定手术方式，根据手术方式将患者分为3组：腹腔镜下输卵管切开取胚术组37例（A组）、腹腔镜下输卵管部分切除术组39例（B组）、腹腔镜下输卵管切除术组43例（C组），3组患者的平均年龄、体重指数、停经时间、附件包块直径、术前血β-HCG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。以上输卵管妊娠患者全部为自然周期妊娠的患者，术前有女性激素水平检测。排除失血量>500 ml及术中使用单极电凝的患者。

1.2 方法

气管插管全身麻醉成功后，取膀胱截石位，头低臀高约30°，常规消毒铺巾，取脐上缘纵切口（1 cm），穿刺建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜检查。于麦氏点及左下腹对应处分别取0.5 cm横切口，穿刺置入腹腔镜手术器械进行相应的手术操作。A组：游离患侧输卵管后，于输卵管妊娠部位开窗取出妊娠物，双极点状电凝止血；B组：游离患侧输卵管后，切除病灶段输卵管，近端结扎；C组：游离患侧输卵管后双极电切输卵管系膜及峡部至近宫角处，剪下患侧输卵管并取出。

1.3 观察指标

于术后第1、3、6个月经周期的2～4 d抽血，以放射免疫法检测卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和雌二醇（estradiol，E2），同时阴道超声分别计数健侧及患侧窦卵泡数（antral follicle count，AFC）以了解卵巢功能。术后随访月经复潮时间及术后3个月内的排卵恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；两组间比较采用独立样本t检验，组内术后不同时间点与术前比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组手术前后血清生殖激素水平的比较

3组术前、术后激素水平都在卵泡期激素正常范围内（正常值FSH为1.5～12.4 mIU/ml，LH为1.7～8.6 mIU/ml，E2为7.63～42.6 pg/ml）。术前3组各项激素指标差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1个月经周期C组与A、B组比较，FSH升高，E2降低（P<0.05），第3、6个月经周期差异无统计学意义（P>0.05）。术后各时间点3组LH水平差异无统计学意义（P>0.05）。C组术后第1个月经周期FSH较术前升高，E2下降，差异有统计学意义（P<0.05），术后第3、6个月经周期与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后各时间点A、B组FSH、E2及3组LH与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 3组手术前后AFC、月经复潮时间及术后3个月排卵恢复率的比较

术前3组AFC差异无统计学意义（P>0.05）。术后3组间比较：术后第1个月经周期C组患侧卵巢AFC少于A、B组（P<0.05），3组另两时间点患侧卵巢AFC及3个时间点的健侧卵巢AFC差异无统计学意义（P>0.05）。组内不同时间点AFC比较：C组术后第1个月经周期AFC少于术前（P<0.05），术后第3、6个月经周期与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），各时间点A、B组组内AFC差异无统计学意义（P>0.05）。同一时间点患侧及健侧卵巢AFC比较：仅C组术后第1个月经周期患侧AFC少于健侧（P<0.05），其他组别及时间点差异无统计学意义（P>0.05）。3组月经复潮时间比较：C组较A、B组延长（P<0.05）。3组术后3个月内排卵恢复率差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

近年来异位妊娠早期诊断率明显增高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，为腹腔镜治疗提供了机会。本文探讨的腹腔镜下输卵管切开取胚术、腹腔镜下输卵管部分切除术、腹腔镜下输卵管切除术是目前腹腔镜输卵管妊娠手术的常见手术方式。输卵管妊娠后涉及再孕的问题，腹腔镜治疗该类患者是否影响卵巢功能及生育能力迄今尚存在争议。但是临床上比较明确地认为，由于各种非生理性原因（包括手术、化疗药物、放射治疗等）破坏了卵巢的血液供应或对卵巢组织的直接损伤，都有可能影响卵巢储备功能。妇科医生应尽量避免这类医源性的损伤或使之降至最低。

通过腹腔镜进行输卵管手术，不仅创伤小、对脏器干扰少、术后恢复快，而且通过腹腔镜的放大效应，能够使操作更精细，减少了对系膜内血管损伤的风险，对卵巢功能的保护较开腹手术有所提高，因此对输卵管妊娠的治疗腹腔镜应作为首选[3]，此类研究诸多。但是腹腔镜治疗输卵管妊娠不同手术方式对卵巢血运的改变程度以及对卵巢功能的影响大小方面的研究资料还很少，尚需临床大样本的随机对照研究提供一致性意见和定论。

目前有部分研究认为，输卵管切除术对于卵巢功能可造成一定的影响，影响其卵泡的储备能力，从而影响患者的生育功能[4]。Gelbaya等[5]研究认为，输卵管切除术对卵巢储备功能及月经恢复在近期有一定影响，输卵管切除术后基础FSH水平明显高于术前。Chan等[6]报道，腹腔镜下单侧输卵管切除术后，影响手术侧卵巢血流，致手术侧的AFC和卵巢血流指数均低于非手术侧，因此认为输卵管切除术对患侧卵巢功能产生影响。Bangsgaard等[7]对273例异位妊娠行输卵管切除术或开口术、并有生育要求的患者的研究发现，在保留生育方面，开口术优于切除术。谢秋娴等[8]研究结果显示，腹腔镜输卵管切除术患者术后1、6个月的FSH、LH 均比保守手术患者明显增高，而E2则明显下降。朱蕾[9]研究发现，腹腔镜输卵管切除术患者术后1、6个月的卵巢截面积明显减少。

本研究结果显示，腹腔镜输卵管切除术对卵巢功能存在近期影响，表现在术后第1个月经周期FSH上升、E2下降、患侧卵巢AFC减少及月经复潮时间延长，但术后第3个月经周期上述指标恢复至术前状态，另两种术式对卵巢功能无明显影响，该结果与覃桂荣等[10]的观点一致，其认为术后3个月随着卵巢水肿的消退、卵巢血管再生和神经的修复使卵巢功能基本恢复到术前状态。并且术后3个月全部患者中90.76%（108/119）的患者恢复排卵，3组差异无统计学意义（P>0.05），因此认为腹腔镜输卵管妊娠术后3个月卵巢功能基本可恢复，即可再次妊娠，这是否存在健侧卵巢的代偿机制或与雌激素的负反馈作用有关，有待进一步的循证医学研究提供证据。

综上所述，腹腔镜治疗输卵管妊娠术式中的输卵管切除术可能对卵巢功能产生一定的近期影响，其对卵巢功能是否有远期影响有待进一步研究。然而，鉴于腹腔镜治疗输卵管妊娠保守手术的术后并发症（如输卵管积水等）及造成持续性异位妊娠、再次异位妊娠的发生，各种术式的利弊及术式的选择需要多中心、多因素的研究结果而获得结论，但无论选择何种术式，为了保护卵巢功能都应最大限度地减少卵巢血供的破坏。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 钟清泉，潘小惠.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床分析[J].临床医学工程，2010，17（1）：67-68.

[3] 杨晓葵，段华.输卵管手术与卵巢储备功能损伤[J].实用妇产科杂志，2012，28（6）：420-421.

[4] Riggs RM，Duran EH，Baker MW，et al.Assessment of ovarian reserve with anti-Müllerian hormone： a comparison of the predictive value of anti-Müllerian hormone，follicle-stimulating hormone，inhibin B and age[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：202.

[5] Gelbaya TA，Nardo LG，Fitzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1464-1468.

[6] Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[7] Bangsgaard N，Lund CO，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：7651.

[8] 谢秋娴，杨纯，郑曼嘉，等.输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响[J].临床医学工程，2012， 19（3）：356-358.

[9] 朱蕾.输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响[J].中外医疗，2013，32（14）：97-98.

[10] 覃桂荣，蔡小勇，蒋晓莉，等.不孕症实施腹腔镜下输卵管、卵巢电凝电切手术对卵巢功能的近期影响[J].中国计划生育学杂志，2011，19（1）：26-29.

（收稿日期：2014-06-11 本文编辑：郭静娟）

3 讨论

近年来异位妊娠早期诊断率明显增高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，为腹腔镜治疗提供了机会。本文探讨的腹腔镜下输卵管切开取胚术、腹腔镜下输卵管部分切除术、腹腔镜下输卵管切除术是目前腹腔镜输卵管妊娠手术的常见手术方式。输卵管妊娠后涉及再孕的问题，腹腔镜治疗该类患者是否影响卵巢功能及生育能力迄今尚存在争议。但是临床上比较明确地认为，由于各种非生理性原因（包括手术、化疗药物、放射治疗等）破坏了卵巢的血液供应或对卵巢组织的直接损伤，都有可能影响卵巢储备功能。妇科医生应尽量避免这类医源性的损伤或使之降至最低。

通过腹腔镜进行输卵管手术，不仅创伤小、对脏器干扰少、术后恢复快，而且通过腹腔镜的放大效应，能够使操作更精细，减少了对系膜内血管损伤的风险，对卵巢功能的保护较开腹手术有所提高，因此对输卵管妊娠的治疗腹腔镜应作为首选[3]，此类研究诸多。但是腹腔镜治疗输卵管妊娠不同手术方式对卵巢血运的改变程度以及对卵巢功能的影响大小方面的研究资料还很少，尚需临床大样本的随机对照研究提供一致性意见和定论。

目前有部分研究认为，输卵管切除术对于卵巢功能可造成一定的影响，影响其卵泡的储备能力，从而影响患者的生育功能[4]。Gelbaya等[5]研究认为，输卵管切除术对卵巢储备功能及月经恢复在近期有一定影响，输卵管切除术后基础FSH水平明显高于术前。Chan等[6]报道，腹腔镜下单侧输卵管切除术后，影响手术侧卵巢血流，致手术侧的AFC和卵巢血流指数均低于非手术侧，因此认为输卵管切除术对患侧卵巢功能产生影响。Bangsgaard等[7]对273例异位妊娠行输卵管切除术或开口术、并有生育要求的患者的研究发现，在保留生育方面，开口术优于切除术。谢秋娴等[8]研究结果显示，腹腔镜输卵管切除术患者术后1、6个月的FSH、LH 均比保守手术患者明显增高，而E2则明显下降。朱蕾[9]研究发现，腹腔镜输卵管切除术患者术后1、6个月的卵巢截面积明显减少。

本研究结果显示，腹腔镜输卵管切除术对卵巢功能存在近期影响，表现在术后第1个月经周期FSH上升、E2下降、患侧卵巢AFC减少及月经复潮时间延长，但术后第3个月经周期上述指标恢复至术前状态，另两种术式对卵巢功能无明显影响，该结果与覃桂荣等[10]的观点一致，其认为术后3个月随着卵巢水肿的消退、卵巢血管再生和神经的修复使卵巢功能基本恢复到术前状态。并且术后3个月全部患者中90.76%（108/119）的患者恢复排卵，3组差异无统计学意义（P>0.05），因此认为腹腔镜输卵管妊娠术后3个月卵巢功能基本可恢复，即可再次妊娠，这是否存在健侧卵巢的代偿机制或与雌激素的负反馈作用有关，有待进一步的循证医学研究提供证据。

综上所述，腹腔镜治疗输卵管妊娠术式中的输卵管切除术可能对卵巢功能产生一定的近期影响，其对卵巢功能是否有远期影响有待进一步研究。然而，鉴于腹腔镜治疗输卵管妊娠保守手术的术后并发症（如输卵管积水等）及造成持续性异位妊娠、再次异位妊娠的发生，各种术式的利弊及术式的选择需要多中心、多因素的研究结果而获得结论，但无论选择何种术式，为了保护卵巢功能都应最大限度地减少卵巢血供的破坏。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 钟清泉，潘小惠.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床分析[J].临床医学工程，2010，17（1）：67-68.

[3] 杨晓葵，段华.输卵管手术与卵巢储备功能损伤[J].实用妇产科杂志，2012，28（6）：420-421.

[4] Riggs RM，Duran EH，Baker MW，et al.Assessment of ovarian reserve with anti-Müllerian hormone： a comparison of the predictive value of anti-Müllerian hormone，follicle-stimulating hormone，inhibin B and age[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：202.

[5] Gelbaya TA，Nardo LG，Fitzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1464-1468.

[6] Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[7] Bangsgaard N，Lund CO，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：7651.

[8] 谢秋娴，杨纯，郑曼嘉，等.输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响[J].临床医学工程，2012， 19（3）：356-358.

[9] 朱蕾.输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响[J].中外医疗，2013，32（14）：97-98.

[10] 覃桂荣，蔡小勇，蒋晓莉，等.不孕症实施腹腔镜下输卵管、卵巢电凝电切手术对卵巢功能的近期影响[J].中国计划生育学杂志，2011，19（1）：26-29.

（收稿日期：2014-06-11 本文编辑：郭静娟）

3 讨论

近年来异位妊娠早期诊断率明显增高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，为腹腔镜治疗提供了机会。本文探讨的腹腔镜下输卵管切开取胚术、腹腔镜下输卵管部分切除术、腹腔镜下输卵管切除术是目前腹腔镜输卵管妊娠手术的常见手术方式。输卵管妊娠后涉及再孕的问题，腹腔镜治疗该类患者是否影响卵巢功能及生育能力迄今尚存在争议。但是临床上比较明确地认为，由于各种非生理性原因（包括手术、化疗药物、放射治疗等）破坏了卵巢的血液供应或对卵巢组织的直接损伤，都有可能影响卵巢储备功能。妇科医生应尽量避免这类医源性的损伤或使之降至最低。

通过腹腔镜进行输卵管手术，不仅创伤小、对脏器干扰少、术后恢复快，而且通过腹腔镜的放大效应，能够使操作更精细，减少了对系膜内血管损伤的风险，对卵巢功能的保护较开腹手术有所提高，因此对输卵管妊娠的治疗腹腔镜应作为首选[3]，此类研究诸多。但是腹腔镜治疗输卵管妊娠不同手术方式对卵巢血运的改变程度以及对卵巢功能的影响大小方面的研究资料还很少，尚需临床大样本的随机对照研究提供一致性意见和定论。

目前有部分研究认为，输卵管切除术对于卵巢功能可造成一定的影响，影响其卵泡的储备能力，从而影响患者的生育功能[4]。Gelbaya等[5]研究认为，输卵管切除术对卵巢储备功能及月经恢复在近期有一定影响，输卵管切除术后基础FSH水平明显高于术前。Chan等[6]报道，腹腔镜下单侧输卵管切除术后，影响手术侧卵巢血流，致手术侧的AFC和卵巢血流指数均低于非手术侧，因此认为输卵管切除术对患侧卵巢功能产生影响。Bangsgaard等[7]对273例异位妊娠行输卵管切除术或开口术、并有生育要求的患者的研究发现，在保留生育方面，开口术优于切除术。谢秋娴等[8]研究结果显示，腹腔镜输卵管切除术患者术后1、6个月的FSH、LH 均比保守手术患者明显增高，而E2则明显下降。朱蕾[9]研究发现，腹腔镜输卵管切除术患者术后1、6个月的卵巢截面积明显减少。

本研究结果显示，腹腔镜输卵管切除术对卵巢功能存在近期影响，表现在术后第1个月经周期FSH上升、E2下降、患侧卵巢AFC减少及月经复潮时间延长，但术后第3个月经周期上述指标恢复至术前状态，另两种术式对卵巢功能无明显影响，该结果与覃桂荣等[10]的观点一致，其认为术后3个月随着卵巢水肿的消退、卵巢血管再生和神经的修复使卵巢功能基本恢复到术前状态。并且术后3个月全部患者中90.76%（108/119）的患者恢复排卵，3组差异无统计学意义（P>0.05），因此认为腹腔镜输卵管妊娠术后3个月卵巢功能基本可恢复，即可再次妊娠，这是否存在健侧卵巢的代偿机制或与雌激素的负反馈作用有关，有待进一步的循证医学研究提供证据。

综上所述，腹腔镜治疗输卵管妊娠术式中的输卵管切除术可能对卵巢功能产生一定的近期影响，其对卵巢功能是否有远期影响有待进一步研究。然而，鉴于腹腔镜治疗输卵管妊娠保守手术的术后并发症（如输卵管积水等）及造成持续性异位妊娠、再次异位妊娠的发生，各种术式的利弊及术式的选择需要多中心、多因素的研究结果而获得结论，但无论选择何种术式，为了保护卵巢功能都应最大限度地减少卵巢血供的破坏。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 钟清泉，潘小惠.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床分析[J].临床医学工程，2010，17（1）：67-68.

[3] 杨晓葵，段华.输卵管手术与卵巢储备功能损伤[J].实用妇产科杂志，2012，28（6）：420-421.

[4] Riggs RM，Duran EH，Baker MW，et al.Assessment of ovarian reserve with anti-Müllerian hormone： a comparison of the predictive value of anti-Müllerian hormone，follicle-stimulating hormone，inhibin B and age[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（2）：202.

[5] Gelbaya TA，Nardo LG，Fitzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges[J].Fertil Steril，2006，85（5）：1464-1468.

[6] Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[7] Bangsgaard N，Lund CO，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：7651.

[8] 谢秋娴，杨纯，郑曼嘉，等.输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响[J].临床医学工程，2012， 19（3）：356-358.

[9] 朱蕾.输卵管妊娠腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能的影响[J].中外医疗，2013，32（14）：97-98.

[10] 覃桂荣，蔡小勇，蒋晓莉，等.不孕症实施腹腔镜下输卵管、卵巢电凝电切手术对卵巢功能的近期影响[J].中国计划生育学杂志，2011，19（1）：26-29.

（收稿日期：2014-06-11 本文编辑：郭静娟）