经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的效果观察
2014-09-03张琼美孙俊明刘德
张琼美++++++孙俊明++++++刘德美++++++韦天明++++++牛耘
[摘要] 目的 评价经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果。 方法 选取2012年3月～2013年11月本院收治的胸腰椎骨折患者78例，将其随机分为观察组和对照组，其中观察组42例采用经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术，对照组36例采用传统术式，观察并比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、伤椎Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率与拆除内固定后腰椎JOA评分。 结果 观察组手术时间为（54.6±7.7） min，术中出血量为（113.4±5.8） ml，术后引流量为（53.2±6.1） ml，JOA评分为（25.3±1.0）分；对照组手术时间为（87.3±9.9） min，术中出血量为（312.3±13.1） ml，术后引流量为（363.8±16.9） ml，JOA评分为（19.3±0.6）分；两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、JOA评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折能有效降低患者手术负荷，临床疗效与传统方法相同，术后疼痛较轻，值得临床推广应用。
[关键词] 椎旁肌间隙；椎弓根螺钉内固定术；胸腰椎骨折
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0041-03
胸腰椎是特指胸11到腰2的脊柱，具有特殊的解剖结构，其活动度较大，且为两个生理弯曲的转折点，因此对暴力缓冲作用较小，容易受到损伤[1]。传统方法对于胸腰椎骨折的治疗主要是经开放入路行内固定，伤口较大，手术后患者基础情况较差，下床活动时间较晚，容易产生各种术后并发症[2]。近年来，经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术以其手术操作简单、骨折复位理想的特点在临床中被广泛开展[3]。本研究评价经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年3月～2013年11月本院收治的只需行后路撑开复位固定的胸腰椎骨折患者78例，将其随机分为观察组和对照组，其中观察组42例，男性22例，女性20例；平均年龄（39.4±3.9）岁；T11 6例，T12 12例，L1 9例，L2 9例，T11与T12联合骨折4例，T12与L1联合骨折2例；根据AO分型，A型18例，B型20例，C型4例。对照组组36例，男性18例，女性18例；平均年龄（41.3±4.0）岁；T11 3例，T12 12例，L1 8例，L2 10例，T11与T12联合骨折2例，T12与L1联合骨折1例；根据AO分型，A型17例，B型18例，C型1例。两组患者的性别、年龄、骨折类型、骨折程度等资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过，所用患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 观察组 患者全麻下气管插管俯卧位手术，使用南京华东电子生产的C型臂X线机，确认伤椎位置，制订手术方案，以伤椎为中心作后正中切口，切口大小为10 cm左右，逐层分离，仅沿棘突两侧旁开2 cm左右切开胸腰筋膜，保留周围组织完整性，暴露棘肌、最长肌和髂肋肌，钝性分离肌间隙，暴露关节突关节，打入椎弓根钉，透视确认位置，安装连接棒，根据术前方案撑开连接杆，确认复位满意后旋紧螺帽，吸出切口内液体，恢复椎旁肌肉的解剖位置，根据患者的具体情况决定可经椎弓根骨水泥强化，放置引流管，逐层关闭切口。
1.2.2 对照组 患者全麻下气管插管俯卧位手术，使用C型臂X线机，确认伤椎位置，制订手术方案，以伤椎为中心作后正中切口，切口大小为10 cm左右，剥离椎旁肌肉，暴露关节突关节，植入螺钉，放置引流条，逐层关闭切口。
1.3 观察指标及疗效评价标准
根据手术时间、术中出血量、术后引流量、伤椎Cobb角矫正率与椎体塌陷矫正率判断临床疗效。患者术后腰背疼痛采用腰椎JOA评分法，包括主观症状、临床体征、日常活动受限程度和膀胱功能四个方面，总分为29分，分数越高说明恢复程度越好[4]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量的比较
观察组手术时间短于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。
2.2 两组治疗后伤椎Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率的比较
治疗后两组伤椎Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3 两组患者拆除内固定后腰椎JOA评分的比较
观察组JOA评分为（25.3±1.0）分，对照组为（19.3±0.6）分，两组JOA评分差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
近年来由于交通伤或高空坠落伤造成的胸腰椎骨折患者明显增加，传统方法对于胸腰椎骨折的治疗倾向于保守治疗，患者需绝对卧床8周，这有可能造成严重的骨质溶解、肌肉萎缩、压疮等并发症，对于老年患者有可能成为“最后一个疾病”[5]。
随着影像学、解剖学和外科手术技术的发展，目前临床上对于胸腰椎倾向于积极手术治疗，这能使患者较早下床活动，积极进行恢复训练，增加预后效果[6]。手术治疗胸腰椎骨折主要包括传统的经开放入路行椎弓根螺钉内固定术和近几年常用的经椎旁肌间隙行后路椎弓根螺钉内固定术[7]，操作简单，骨折复位效果较好，视野开阔，处理后柱结构损伤优势较大，且术中探查方便[8]。
有学者研究表示，后路入路手术容易造成术后顽固性腰背疼痛，发生率高达15%左右，这可能与手术过程中过分牵拉损伤椎旁肌肉组织有关。也有学者认为手术过程中有可能损伤脊神经后支，从而造成椎旁肌神经源性改变，导致疼痛[9]。由于后路手术这一缺点，限制了其在腰椎骨折中的应用，Wilese等发明了经椎旁肌肌间隙入路术式，无需沿棘突和椎板剥离椎旁肌肉，降低了神经和肌肉损伤的风险，且在传统术式中，往往会损伤脊柱后方韧带复合体，从而降低脊柱的稳定性[10]。
在经椎旁肌肌间隙入路术式中，切开胸腰筋膜后保留椎旁肌结构，保留了棘上和棘间韧带的完整性，从而保持了脊柱的稳定性，且术后肌肉组织间不形成瘢痕组织，降低了术后疼痛的风险[11]。本研究发现，观察组手术时间短于对照组，术中失血量、术后引流量少于对照组，说明其手术负荷小于对照组，这对患者预后有较积极的影响，观察组与对照组治疗效果相同，但观察组术后疼痛程度小于对照组。
综上所述，经椎旁肌间隙手术入路具有切口短、术中术后出血少、软组织损失小、术后恢复快、并发症少等优点，符合微创理念，是治疗单纯胸腰椎骨折的一种实用有效的手术方式。
[参考文献]
[1] 汪冉，杨永宏，楼肃亮，等.后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：609-610.
[2] 彭茂秀，汤呈宣，林利兴，等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（2）：129-131.
[3] 祖波.传统后正中入路与改良后椎旁入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床对比[J].临床医学，2013， 5（5）：4-6.
[4] 王延国，鲁秀国，周忠水，等.椎旁肌间隙入路结合术前手法复位治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2013，11（3）：137-140.
[5] 符进卿，刘秋杰，张书鑫，等.椎旁肌入路内固定术治疗胸腰椎骨折 18 例疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（9）：927-928.
[6] 胡庆丰，徐荣明，潘浩，等.肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志，2010，26（10）：898-901.
[7] 杨帆，罗平，王科，等.后路椎弓根螺钉内固定结合后外侧植骨融合治疗胸腰椎骨折的临床观察[J].现代生物医学进展，2013，28（28）：5545-5548.
[8] 李俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：777-779.
[9] 张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9（2）：98-101.
[10] 李立钧，杨明杰，潘杰，等.后路经皮椎弓根螺钉联合微创前路椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：123-127.
[11] 王洪，蔺福辉，易小波，等.经皮椎弓根钉固定结合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4（5）：356-360.
（收稿日期：2014-04-18 本文编辑：郭静娟）
在经椎旁肌肌间隙入路术式中，切开胸腰筋膜后保留椎旁肌结构，保留了棘上和棘间韧带的完整性，从而保持了脊柱的稳定性，且术后肌肉组织间不形成瘢痕组织，降低了术后疼痛的风险[11]。本研究发现，观察组手术时间短于对照组，术中失血量、术后引流量少于对照组，说明其手术负荷小于对照组，这对患者预后有较积极的影响，观察组与对照组治疗效果相同，但观察组术后疼痛程度小于对照组。
综上所述，经椎旁肌间隙手术入路具有切口短、术中术后出血少、软组织损失小、术后恢复快、并发症少等优点，符合微创理念，是治疗单纯胸腰椎骨折的一种实用有效的手术方式。
[参考文献]
[1] 汪冉，杨永宏，楼肃亮，等.后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：609-610.
[2] 彭茂秀，汤呈宣，林利兴，等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（2）：129-131.
[3] 祖波.传统后正中入路与改良后椎旁入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床对比[J].临床医学，2013， 5（5）：4-6.
[4] 王延国，鲁秀国，周忠水，等.椎旁肌间隙入路结合术前手法复位治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2013，11（3）：137-140.
[5] 符进卿，刘秋杰，张书鑫，等.椎旁肌入路内固定术治疗胸腰椎骨折 18 例疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（9）：927-928.
[6] 胡庆丰，徐荣明，潘浩，等.肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志，2010，26（10）：898-901.
[7] 杨帆，罗平，王科，等.后路椎弓根螺钉内固定结合后外侧植骨融合治疗胸腰椎骨折的临床观察[J].现代生物医学进展，2013，28（28）：5545-5548.
[8] 李俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：777-779.
[9] 张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9（2）：98-101.
[10] 李立钧，杨明杰，潘杰，等.后路经皮椎弓根螺钉联合微创前路椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：123-127.
[11] 王洪，蔺福辉，易小波，等.经皮椎弓根钉固定结合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4（5）：356-360.
（收稿日期：2014-04-18 本文编辑：郭静娟）
在经椎旁肌肌间隙入路术式中，切开胸腰筋膜后保留椎旁肌结构，保留了棘上和棘间韧带的完整性，从而保持了脊柱的稳定性，且术后肌肉组织间不形成瘢痕组织，降低了术后疼痛的风险[11]。本研究发现，观察组手术时间短于对照组，术中失血量、术后引流量少于对照组，说明其手术负荷小于对照组，这对患者预后有较积极的影响，观察组与对照组治疗效果相同，但观察组术后疼痛程度小于对照组。
综上所述，经椎旁肌间隙手术入路具有切口短、术中术后出血少、软组织损失小、术后恢复快、并发症少等优点，符合微创理念，是治疗单纯胸腰椎骨折的一种实用有效的手术方式。
[参考文献]
[1] 汪冉，杨永宏，楼肃亮，等.后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：609-610.
[2] 彭茂秀，汤呈宣，林利兴，等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（2）：129-131.
[3] 祖波.传统后正中入路与改良后椎旁入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床对比[J].临床医学，2013， 5（5）：4-6.
[4] 王延国，鲁秀国，周忠水，等.椎旁肌间隙入路结合术前手法复位治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2013，11（3）：137-140.
[5] 符进卿，刘秋杰，张书鑫，等.椎旁肌入路内固定术治疗胸腰椎骨折 18 例疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（9）：927-928.
[6] 胡庆丰，徐荣明，潘浩，等.肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志，2010，26（10）：898-901.
[7] 杨帆，罗平，王科，等.后路椎弓根螺钉内固定结合后外侧植骨融合治疗胸腰椎骨折的临床观察[J].现代生物医学进展，2013，28（28）：5545-5548.
[8] 李俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（9）：777-779.
[9] 张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9（2）：98-101.
[10] 李立钧，杨明杰，潘杰，等.后路经皮椎弓根螺钉联合微创前路椎体内植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：123-127.
[11] 王洪，蔺福辉，易小波，等.经皮椎弓根钉固定结合椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，4（5）：356-360.
（收稿日期：2014-04-18 本文编辑：郭静娟）
