Endo—button系统关节镜下异体肌腱单双束重建膝关节前交叉韧带的比较研究

王喆++++++方子乔++++++崔波++++++程景春

[摘要] 目的 比较Endo-button系统关节镜下异体肌腱单双束重建膝关节前交叉韧带的效果。 方法 选择本院2010年1月～2013年1月收治的前交叉韧带断裂患者共68例，随机分为单束重建组和双束重建组，采用Endo-button系统分别行异体肌腱单束重建及双束重建。按照HSS、Lysholm膝关节评分标准评估疗效。 结果 所有患者随访1～3年，无失访病例。单束重建组HSS评分从术前（43.46±14.33）分提高到术后的（67.27±14.15）分，Lysholm评分从术前（46.39±9.05）分提高到（77.23±9.31）分；双束重建组HSS评分从术前（42.35±19.28）分提高到（82.74±13.01）分，Lysholm评分从术前（48.15±7.50）分提高到（92.10±5.48）分，两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 关节镜下采用Endo-button系统进行膝关节前交叉韧带双束重建的临床疗效优于单束重建。

[关键词] 关节镜；Endo-button系统；前十字韧带断裂；双束重建

[中图分类号] R686 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（b）-0035-03

前交叉韧带（anterior crucial ligament，ACL）是膝关节的重要稳定装置，随着人们对自身健康的重视，近年来进行球类运动造成膝部损伤而导致ACL断裂的病例逐年增多；随着近年来交通事故的逐年增加，膝关节高能量伤的患者越来越多，这种损伤往往同时伴有膝关节内交叉韧带的损伤[1]。关节镜下进行交叉韧带重建手术已经成为骨科医生的共识[2]。本科将收治68例ACL断裂患者随机分为单束重建组和双束重建组，以探讨采用Endo-button系统分别行异体肌腱单束重建及双束重建的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年1月～2013年1月收治的ACL断裂患者共68例，均经查体、MRI或关节镜探查手术证实为ACL断裂，且无相关手术禁忌证。将其随机分为单束重建组和双束重建组，采用Endo-button系统分别行异体肌腱单束重建及双束重建。单束重建组男性28例，女性6例，运动伤23例，交通伤11例，平均年龄（36.25±8.21）岁，术前HSS评分（43.46±14.33）分，Lysholm评分（46.39±9.05）分。双束重建组男性30例，女性4例，运动伤19例，交通伤15例，平均年龄（37.94±7.58）岁，术前HSS评分（42.35±19.28）分，Lysholm评分（48.15±7.50）分。两组患者的年龄、HSS评分、Lysholm评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者随访1～3年，无失访病例。

1.2 手术方法

1.2.1 单束重建方法 患者卧位上气囊止血带，于前内、外侧入路进入。常规探查、膝关节清理，证实ACL断裂后，清理ACL残端。异体胫前肌腱长22～24 cm，游离端编织缝合3 cm，置于预牵张器上用拉力15磅进行预牵张，安装胫骨导架（隧道内口位于外侧胫骨嵴前内侧，PCL前缘前方约7 mm，原ACL胫骨着点中点后2～3 mm；隧道外口位于胫骨结节内后1.5 cm、鹅足上1 cm），定位针定位，沿定位针打直径9 mm胫骨隧道；极度屈膝位，经前内侧切口安装股骨导架，定位针定位（过顶点前侧7 mm，10：30点位），沿定位针打股骨隧道（直径7 mm，深3.0 cm）。更换4.5 mm钻头，打穿股骨隧道后测深度，选用相应规格的Endo-button（30～50 mm）。隧道内外口修整平滑，自胫骨隧道植入移植物，翻转Endo-button使其横跨于股骨骨道外口，屈膝30°后推胫骨，挤压螺钉固定韧带的游离端，再次检查、清理关节腔后关闭切口。

1.2.2 双束重建法 麻醉、体位、一般关节镜检查、肌腱处理同单束重建组。定位时后外侧束胫骨止点定位于髁间外嵴内侧，前内侧束胫骨止点定位于髁间内嵴最高点前外2 mm，分别制作胫骨隧道，注意保证两隧道入口间的骨桥约20 mm间隔，出口间的骨桥>1 mm。后外侧束股骨止点定位于9：30或2：30位，前内侧束股骨止点中点距股骨髁后缘5 mm，定位于11：00点或1：00[3]。

1.3 术后康复锻炼

术后患者佩戴膝关节卡盘支具，活动度由30°开始，逐渐增加。术后24～48 h拔除膝关节腔引流，并于助行器保护下离床不负重活动。加强患者股四头肌的锻炼，同时做踝关节的主动、被动屈伸活动。患者初期离床活动时，会出现下肢胀痛等不适，只要休息时抬高患肢，并进行足部、大小腿的按摩，症状就会缓解。术后第4天开始，进行膝关节持续性被动性运动锻炼（continuous passive motion，CPM）机练习[4]，从0°～90°逐渐增加。术后1周起进行卧床直腿抬高练习，并进一步增加膝关节活动度，争取术后3～4周内膝关节主动屈曲达到90°，并能完全伸直。术后膝关节卡盘支具保持佩戴2个月，2个月后可屈膝至正常角度，并逐步正常负重。半年后可进行一般性体育活动，如游泳、慢跑等。

1.4 评价指标

对患者术后膝关节功能进行随访，用HSS膝关节评分对患者的疼痛、功能、活动范围、肌力、屈膝畸形、膝关节稳定性等进行评分[5-6]。用Lysholm膝关节评分对患者的跛行、支撑、绞索、不稳、疼痛、肿胀、上下楼、下蹲进行评分[7]。将术后1年时随访的膝关节评分纳入研究。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

双束重建组患者治疗后的HSS评分、Lysholm评分均高于单束重建组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1、表2）。双束重建组患者有3例在术后出现异体肌腱排斥反应，给予激素治疗及局部清创后治愈。两组患者各有1例出现术后感染，给予关节腔冲洗治疗后治愈。

3 讨论

关节镜下交叉韧带重建术优点是皮肤和关节囊的切口比较小，手术操作对伸膝装置损伤小，改善了经髁间窝对隧道和止点定位的观察，减少了术后疼痛及粘连，可以早期进行康复练习。应用同种异体肌腱进行手术可以降低术后致残率、改善外观、缩短手术时间，并且保留了伸肌装置，可以消除某些肌腱炎或软骨软化的术后症状[8]。但异体肌腱在组织相容性上不如自体肌腱安全。

ACL双束重建更接近膝关节的生理特点，在膝关节旋转稳定性上要优于单束重建。膝关节屈曲时前内束逐渐紧张，而伸膝时后外束逐渐紧张。后外束在膝关节旋转时抗应力作用比较明显，双束重建使膝关节的旋转稳定性更好。Pivotshift实验可以用来评估膝关节的旋转稳定性[9]。

ACL双束重建较单束重建在手术操作上难度较大，异体肌腱编织后直径为8～9 mm，手术要求建立骨性隧道定位准确。髁间窝较窄的患者容易出现前方及侧壁的撞击[10]。手术中要注意保证隧道内外口的骨面光滑，避免肌腱通过时出现嵌插。

应用Endo-button系统固定，对骨性隧道的干扰小，有利于术后早期康复锻炼。在建立股骨骨性隧道时，应用Endo-button系统固定可以不作股骨手术切口，只将导针穿出皮肤，而且可以使用较小号的钻头进行股骨隧道钻孔，减少了自体骨量的丢失。

本研究中，两组患者术后HSS、Lysholm膝关节评分差异有统计学意义，提示关节镜下利用Endo-button系统进行异体肌腱ACL双束重建的临床疗效优于单束重建。但双束重建术的治疗费用较高，是否会被所有患者接受以及更长期的临床疗效还有待于进一步研究。

[参考文献]

[1] 王健全，敖英芳.前交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J].中国运动医学杂志，2001，20（4）：381-383.

[2] 赵晶鑫.关节镜下双束重建膝关节前交叉韧带的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1880-1881.

[3] 张庆胜，靳宪辉，于铁淼，等.关节镜下半腱肌腱和股薄肌腱双束重建前十字韧带68例分析[J].中国误诊学杂志，2007，12（30）：7332

[4] 罗远明，肖涛，徐跃根，等.关节镜下双束重建前交叉韧带的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（10）：1022.

[5] 曾淳，郭建恩，王庆祥，等.重建固定股骨髁骨折联合膝关节镜下异体胫前肌腱一期重建前交叉韧带与二期重建的疗效比较[J].现代医院，2012，12（8）：52-54.

[6] 吕厚山，周殿阁，袁燕林.糖尿病患者的人工膝关节置换[J].中华外科杂志，1997，35（8）：462-463.

[7] 黄讯悟，常青，赵大庆，等.膝关节镜下由内向外缝合术治疗半月板撕裂伤[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：150.

[8] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009：2236-2237.

[9] Woo SL，Kanamori A，Zeminski J，et al.The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）：907-914.

[10] 江东，敖英芳，谢兴，等.关节镜下同种异体骨-髌腱-骨双束重建膝关节前交叉韧带的临床比较研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（12）：1094.

（收稿日期：2014-05-19 本文编辑：林利利）

3 讨论

关节镜下交叉韧带重建术优点是皮肤和关节囊的切口比较小，手术操作对伸膝装置损伤小，改善了经髁间窝对隧道和止点定位的观察，减少了术后疼痛及粘连，可以早期进行康复练习。应用同种异体肌腱进行手术可以降低术后致残率、改善外观、缩短手术时间，并且保留了伸肌装置，可以消除某些肌腱炎或软骨软化的术后症状[8]。但异体肌腱在组织相容性上不如自体肌腱安全。

ACL双束重建更接近膝关节的生理特点，在膝关节旋转稳定性上要优于单束重建。膝关节屈曲时前内束逐渐紧张，而伸膝时后外束逐渐紧张。后外束在膝关节旋转时抗应力作用比较明显，双束重建使膝关节的旋转稳定性更好。Pivotshift实验可以用来评估膝关节的旋转稳定性[9]。

ACL双束重建较单束重建在手术操作上难度较大，异体肌腱编织后直径为8～9 mm，手术要求建立骨性隧道定位准确。髁间窝较窄的患者容易出现前方及侧壁的撞击[10]。手术中要注意保证隧道内外口的骨面光滑，避免肌腱通过时出现嵌插。

应用Endo-button系统固定，对骨性隧道的干扰小，有利于术后早期康复锻炼。在建立股骨骨性隧道时，应用Endo-button系统固定可以不作股骨手术切口，只将导针穿出皮肤，而且可以使用较小号的钻头进行股骨隧道钻孔，减少了自体骨量的丢失。

本研究中，两组患者术后HSS、Lysholm膝关节评分差异有统计学意义，提示关节镜下利用Endo-button系统进行异体肌腱ACL双束重建的临床疗效优于单束重建。但双束重建术的治疗费用较高，是否会被所有患者接受以及更长期的临床疗效还有待于进一步研究。

[参考文献]

[1] 王健全，敖英芳.前交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J].中国运动医学杂志，2001，20（4）：381-383.

[2] 赵晶鑫.关节镜下双束重建膝关节前交叉韧带的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1880-1881.

[3] 张庆胜，靳宪辉，于铁淼，等.关节镜下半腱肌腱和股薄肌腱双束重建前十字韧带68例分析[J].中国误诊学杂志，2007，12（30）：7332

[4] 罗远明，肖涛，徐跃根，等.关节镜下双束重建前交叉韧带的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（10）：1022.

[5] 曾淳，郭建恩，王庆祥，等.重建固定股骨髁骨折联合膝关节镜下异体胫前肌腱一期重建前交叉韧带与二期重建的疗效比较[J].现代医院，2012，12（8）：52-54.

[6] 吕厚山，周殿阁，袁燕林.糖尿病患者的人工膝关节置换[J].中华外科杂志，1997，35（8）：462-463.

[7] 黄讯悟，常青，赵大庆，等.膝关节镜下由内向外缝合术治疗半月板撕裂伤[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：150.

[8] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009：2236-2237.

[9] Woo SL，Kanamori A，Zeminski J，et al.The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）：907-914.

[10] 江东，敖英芳，谢兴，等.关节镜下同种异体骨-髌腱-骨双束重建膝关节前交叉韧带的临床比较研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（12）：1094.

（收稿日期：2014-05-19 本文编辑：林利利）

3 讨论

关节镜下交叉韧带重建术优点是皮肤和关节囊的切口比较小，手术操作对伸膝装置损伤小，改善了经髁间窝对隧道和止点定位的观察，减少了术后疼痛及粘连，可以早期进行康复练习。应用同种异体肌腱进行手术可以降低术后致残率、改善外观、缩短手术时间，并且保留了伸肌装置，可以消除某些肌腱炎或软骨软化的术后症状[8]。但异体肌腱在组织相容性上不如自体肌腱安全。

ACL双束重建更接近膝关节的生理特点，在膝关节旋转稳定性上要优于单束重建。膝关节屈曲时前内束逐渐紧张，而伸膝时后外束逐渐紧张。后外束在膝关节旋转时抗应力作用比较明显，双束重建使膝关节的旋转稳定性更好。Pivotshift实验可以用来评估膝关节的旋转稳定性[9]。

ACL双束重建较单束重建在手术操作上难度较大，异体肌腱编织后直径为8～9 mm，手术要求建立骨性隧道定位准确。髁间窝较窄的患者容易出现前方及侧壁的撞击[10]。手术中要注意保证隧道内外口的骨面光滑，避免肌腱通过时出现嵌插。

应用Endo-button系统固定，对骨性隧道的干扰小，有利于术后早期康复锻炼。在建立股骨骨性隧道时，应用Endo-button系统固定可以不作股骨手术切口，只将导针穿出皮肤，而且可以使用较小号的钻头进行股骨隧道钻孔，减少了自体骨量的丢失。

本研究中，两组患者术后HSS、Lysholm膝关节评分差异有统计学意义，提示关节镜下利用Endo-button系统进行异体肌腱ACL双束重建的临床疗效优于单束重建。但双束重建术的治疗费用较高，是否会被所有患者接受以及更长期的临床疗效还有待于进一步研究。

[参考文献]

[1] 王健全，敖英芳.前交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J].中国运动医学杂志，2001，20（4）：381-383.

[2] 赵晶鑫.关节镜下双束重建膝关节前交叉韧带的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1880-1881.

[3] 张庆胜，靳宪辉，于铁淼，等.关节镜下半腱肌腱和股薄肌腱双束重建前十字韧带68例分析[J].中国误诊学杂志，2007，12（30）：7332

[4] 罗远明，肖涛，徐跃根，等.关节镜下双束重建前交叉韧带的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（10）：1022.

[5] 曾淳，郭建恩，王庆祥，等.重建固定股骨髁骨折联合膝关节镜下异体胫前肌腱一期重建前交叉韧带与二期重建的疗效比较[J].现代医院，2012，12（8）：52-54.

[6] 吕厚山，周殿阁，袁燕林.糖尿病患者的人工膝关节置换[J].中华外科杂志，1997，35（8）：462-463.

[7] 黄讯悟，常青，赵大庆，等.膝关节镜下由内向外缝合术治疗半月板撕裂伤[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：150.

[8] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009：2236-2237.

[9] Woo SL，Kanamori A，Zeminski J，et al.The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）：907-914.

[10] 江东，敖英芳，谢兴，等.关节镜下同种异体骨-髌腱-骨双束重建膝关节前交叉韧带的临床比较研究[J].中国微创外科杂志，2011，11（12）：1094.

（收稿日期：2014-05-19 本文编辑：林利利）