关节镜技术在膝关节炎诊治中的应用

张江林+孔祥慧

关节镜是一种观察关节内部结构的直径5毫米左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜，具有微创、能清晰显示关节内部结构等特长。1978年，北京积水潭医院骨科在我国率先将关节镜应用于临床。目前，关节镜在膝关节炎的诊断、研究、治疗方面具有重要作用。其不仅可以为某些关节炎的诊断提供最直接的证据，亦可为临床医生提供方便、快捷和安全的治疗手段，弥补单纯保守治疗的局限性。同时，可为关节炎的研究提供最有价值的方法和材料。

关节镜适应症

⑴诊断不明的单或多关节炎；⑵保守治疗无效的关节炎；⑶急性感染性关节炎；⑷关节内游离体的治疗。

禁忌症和并发症

关节局部皮肤或关节周围感染；出血性或凝血异常性疾病；关节间隙狭窄的关节炎；关节功能丧失，不能屈伸的关节炎；伴有半月板或交叉韧带损伤的关节炎；等，禁忌使用关节镜。

关节镜也有很多并发症，如术后伤口疼痛、关节积液或出血、关节感染、深静脉血栓、腓总神经损伤、关节囊破裂、反射性交感神经营养不良等，在操作中应尽可能避免。

关节镜下治疗

1995年Harris和Weisleder应用关节镜治疗112例类风湿滑膜炎，80%疗效良好，平均随访时间为4年。虽然关节镜下滑膜切除不是一种根治性手段，但这一方法可以提高患者的生活质量，应强调用于慢性、疼痛性、对药物治疗无效的类风湿关节炎患者，尤其对于中、重度滑膜增生者应尽早手术。

美国风湿病协会关于RA滑膜切除适应症建议：⑴积极药物治疗6个月后患者存在关节积液和滑膜炎；⑵患者应处于疾病早期、无X线片上可见的显著骨与软骨破坏；⑶关节超声提示中重度滑膜增生。如果选择合适的病例，关节镜下滑膜切除术将是治疗类风湿关节炎的一种有用的辅助手段。

退行性关节炎也可以镜下处理，软骨破坏有的如柳絮漂浮在关节腔中。适应症为机械力线正常、病程较短，X线片上未见晚期退行性改变者。

關节镜在关节炎诊断中的应用

如滑膜软骨瘤、骨关节炎，在关节镜下可以直接诊断，非常直观。痛风性关节炎和滑膜脂肪瘤不仅可以观察，可以直接取病理。301医院进行了500例膝关节镜下探查术和滑膜切除术，27例诊断不明的膝关节肿痛患者通过关节镜明确诊断，其中滑膜软骨瘤6例，脊柱关节炎3例，类风湿关节炎3例，膝关节细菌感染2例，膝关节结核2例，痛风性关节炎1例，滑膜脂肪瘤2例，狼疮伴发重度滑膜炎1例，特发性关节炎1例，夏科氏关节病1例，原发骨关节炎1例，晚发型软骨骨骺发育不良继发性骨关节炎1例，软骨剥脱继发骨关节炎1例，盘状半月板继发骨关节炎1例，交叉韧带松弛继发骨关节炎1例。

关节镜治疗后复发的原因

对于诊断明确，但经过保守治疗3个月以上，膝关节炎仍不能缓解的各种膝关节炎经关节镜滑膜切除，痛风石清理后，绝大多数预后良好，但有8名患者1～5年后复发，进行第2次关节镜手术。复发原因包括：自行减停药4例，结核感染诱发1例，劳累1例，原因不明2例。合并于结缔组织病或应用生物制剂后的膝关节感染使得诊断和治疗均变得复杂和高风险。4例膝关节感染中3例是继发于结缔组织病使用激素和免疫抑制剂之后，1例继发于使用生物制剂后，而且临床症状不典型，无明显的红肿热痛和高热。经关节镜探查、活检、培养和病理检查确诊，并给予清理和引流后均康复。