植入式静脉输液港非计划性拔管原因分析及护理

王建新 苏金娜 王伟娜 李云涛 李海平

·护理研究·

植入式静脉输液港非计划性拔管原因分析及护理

王建新 苏金娜 王伟娜 李云涛 李海平

植入式静脉输液港；并发症；非计划性拔管

输液港是一种全新的输液管路，是一种植入人体内的闭合静脉输液装置。它主要由供穿刺的注射座和导管两部分组成，注射座和静脉外导管部分均埋藏于皮下组织[1]。它的优点为一次植入，可长时间保留。由于药物通过导管直接到达中心静脉，因此可避免刺激性药物对外周血管的破坏，可以保证肿瘤患者化疗方案有计划、按时、准确无误地进行[2]。非计划性拔管是指由于各种原因(一些人为的因素或并发症的存在)留置时间未达到预期要求，不得不提前拔除导管[3]。我科于2008年12月至2012年12月植入静脉输液港1812例，发生非计划性拔管15例，发生率0.83%，本文对输液港非正常拔管的相关因素进行分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共计1 812例，非计划性拔管15例，其中男2例，女13例；年龄38～60岁，平均49岁；均选用美国巴德公司提供的三向瓣膜式导管的植入式静脉输液港。

1.2 置管方法 一般经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，导管末端位置在上腔静脉和右心房交界处最为理想，导管位置确立后，于锁骨下窝处建立皮袋置入输液座，固定并建立皮下隧道，使导管与输液座连接。埋置输液座的皮下组织厚度以0.5～1.5 cm为宜。非计划性拔管病例锁骨下静脉穿刺8例，颈内静脉脉穿刺7例。

1.3 结果 输液港非计划拔管的患者共计15例，其拔管原因见表1。

表1 15例输液港非计划拔管原因

2 护理

2.1 导管断裂 导管断裂4例均发生在锁骨下静脉穿刺置管的患者，左侧2例，右侧2例，其原因为一种少见的并发症：导管夹闭综合症。该并发症1984年由Aitken等[4]提出，位于锁骨下静脉内的导管通过第一肋骨和锁骨之间狭小间隙后，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭进而影响输液，持续的夹闭活动最终可致导管破损或断裂，发生率约为1%。夹闭后导管断裂的发生率大约为40%[5]。导管尚未发生断裂时，表现为输液不畅，但变换体位如上肢、肩部上抬或保持某种体位时方可输液；导管发生断裂时，患者表现为蝶翼针穿刺后抽无回血，推注后有肿胀和不适，无法输液，行胸部X线摄片检查可发现导管受压缩窄或断裂。有时，断裂的远端导管可能会脱落至右心房、右心室。一旦发生夹闭综合症，应立即取出静脉港，以防导管断裂、脱落。脱落在心脏内的导管应寻求介入手段取出。预防的关键在于置港时穿刺点位置的选择，如位于锁骨中点外侧；肩关节避免频繁、快速的活动，但最好的预防是选择颈内静脉穿刺置港。

2.2 导管脱落 3例导管脱落均发生在锁骨下静脉穿刺的患者，由于导管锁松动导致。预防措施为置港时注意导管锁与导管连接紧密，勿钳夹导管锁；护理操作过程中发现蝶翼针穿刺后抽无回血，无法推注或推注后锁骨下区域有肿胀和不适，应即刻行胸部X线摄片检查，或同时行导管造影，可发现输液港座与导管分离，应立即取出静脉港。

2.3 输液港座外露 本组发生的2例，均为锁骨下静脉穿刺，由于输液港植入浅，皮下组织薄，输液港反复摩擦导致皮肤破损输液港裸露在皮肤外。预防：医生应根据患者身材、胖瘦选择港座的型号，埋置输液座的皮下组织厚度以0.5～1.5 cm为宜。如果皮袋游离过大，可以用缝针将港座与肌肉组织固定；护士穿刺前要仔细评估局部皮肤及注射座的形状，一旦发现皮肤破损，港座外露时，应立即通知医生，及时处理，依情也可以给予二次清创缝合。如果仅发现皮肤较薄，可以调整穿刺部位，选择注射座皮肤较厚处进针；做好宣教：洗澡时不可用力擦洗注射座周围的皮肤，穿衣时避免衣领衣边等对注射座周围皮肤的摩擦。

2.4 纤维蛋白鞘形成 本组1例患者因纤维蛋白鞘形成取出导管，为右侧颈内静脉置管，输液前蝶翼针穿刺后抽无回血，滴注生理盐水后患者感觉穿刺部位肿胀，胸片显示导管完整，打开输液港埋置部位后推注生理盐水发现液体渗漏至皮下，怀疑导管破裂，立即取出输液港，但未见异常。考虑导管头端纤维蛋白鞘形成，逐渐包裹整个输液港导管，造成输入的液体流出导管后通过导管和纤维蛋白鞘之间腔隙返流至港座周围而出现皮下肿胀。因此，输液过程中要注意观察输液港局部有无肿胀、液体有无外渗，询问患者有无疼痛或憋胀感，如怀疑液体外渗时应立即停止输液，行输液港导管造影检查。一旦形成纤维蛋白鞘，可使用纤维蛋白溶解药物，如尿激酶5 000 U/ml，3 ml静脉注射20 min后回抽，同样方法可以连续使用两次，再用尿激酶1 000 U/ml，3 ml静脉注射12 h后回抽，连续封管3 d，再行输液港导管造影检查，观察纤维蛋白鞘情况。同时密切观察患者的凝血功能，防止并发出血。

2.5 导管堵塞 导管堵塞随着输液港使用时间的延长而增加，导管堵塞可分为血栓性和非血栓性。非血栓性导管堵塞主要是机械性因素或药物沉积，占导管堵塞的42%[6]。本组1例患者因导管堵塞取出导管。患者输液完毕后用生理盐水冲管，但翌日使用输液港时未抽出回血，且不能推注，无法造影，考虑有纤维蛋白鞘形成，用纤维蛋白溶解药物尿激酶5 000 U/ml，真空溶栓推注时阻力大，且无回血，考虑不是纤维蛋白鞘形成，可能有其他原因导致导管堵塞，遂取出输液港。观察发现：在输液港座与导管连接部位发现有白色混浊物，将导管堵塞，追问病史，考虑可能为输注药物之间出现反应所致。预防：输液前要详细了解患者的输液医嘱，掌握用药知识，对有配伍禁忌的药要分别输入，并且在两种药物之间用生理盐水冲净管道；冲管前要调整无损伤针，使针的斜面背对输液港注射座的导管接口，冲洗时冲洗液即可在注射座内形成漩涡，可以更有效冲洗干净注射座内的残留药物[7]；输入高粘滞液体(输血、脂肪乳等)后，也要立即用生理盐水脉冲式冲管，每日输液完毕用生理盐水20 ml脉冲式封管，拔出无损伤针时先用生理盐水20 ml脉冲式冲管，再用5 ml肝素盐水(100 U/ml)正压封管，避免用盐水输液代替冲管，禁止用10 ml以下注射器注药及封管[8]。预防导管堵塞的关键是脉冲式冲管、正压封管等。输液治疗期间，每周更换无损伤针1次，更换敷料1～2次。治疗间歇期间，每28天冲管1次。如发现导管发生堵塞，也不要强行冲洗，以防压力过大而致导管断裂。

2.6 感染 文献报道导管相关感染的发生率在2.7%～60%[9]，差异较大可能和使用者与患者两方面的因素有关。本组港周软组织感染者导致被迫取出静脉港4例。因取出静脉港代价较大，所以一定要注意预防感染，护理工作尤为重要：(1)严格遵循无菌操作原则，必须戴无菌手套，穿刺前以注射座为中心，向外周螺旋式消毒，直径约15 cm；(2)蝶翼针穿刺成功后，于无损伤针蝶翼下垫大小约6 cm×4 cm开口纱布并用无菌薄膜覆盖针头及敷料贴，这样不仅可以固定针头，而且可以预防局部污染；(3)使用静脉港时，每次输液结束后用20 ml生理盐水脉冲式冲洗输液港，目的是将附于导管壁上的血液或药物冲刷干净；(4)平时可以用肥皂水清洁港座皮肤后酒精消毒。

植入式静脉输液港的临床应用，减轻了患者反复穿刺的痛苦，减少了护士的工作量，避免了化疗药物、营养支持类等刺激性药物对外周静脉的损伤，是肿瘤患者静脉输液的长久性绿色通道。因其完全埋于皮下，无裸露部分，不影响患者日常生活和工作，保证了患者自我形象的完整，大大提高了患者的生活质量。输液港穿刺隔膜能让22G无损伤针穿刺2 000次，能让19G无损伤针穿刺1 000次，原则上可以使用19～38年，但是相关并发症的发生明显降低了其使用时间[10]。发生非计划性拔管不仅增加患者的痛苦及经济负担，而且耽误患者治疗。因此需要由专门培训的医生进行输液港的植入，同时加强护理人员的培训，严格按统一的操作标准和操作流程操作，不断提高对输液港的管理和维护水平，对出现的并发症能及时分析原因并采取相应的处理措施，注重对患者及家属的健康教育，由此，降低非计划性拔管的发生率，保证输液港的长期使用，为患者提供更为优质安全的护理服务。

1 赵林芳，王雅萍，朱伟燕，等.夹闭综合征导致植入式静脉输液港导管破例的护理体会,中华护理杂志,2009,44:852-853.

2 黄景香，李顺宗，李智岗，等.静脉输液港断裂导管取出经验总结.河北医科大学学报，2011，32:996.

3 王小弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策.中华护理杂志,2001,36:433-434.

4 Aitken DR,Minton JP.The pinch-off signQ: a warning of impending problems with permanent subclavian catheters.Am J Surg，1984,148:633-636.

5 Prager D,Hertzberg RW.Spontaneous intravenous catheter fracture and embolisation from an implanted venous access and analyses by scanning electron microscopy.Cancer，1987,60:270-273.

6 Bassi KK,Giri AK,Pattanayak M,et al.Totally implantable venous access ports: retrospective review of long-term complications in 81 patients.Indian J Cancer,2012,49:114-118.

7 陈丽莉，何惠燕，毛晓群.乳腺癌患者应用植入式中心静脉输液港的常见问题与对策.中华护理杂志,2011,11:1116-1117.

8 宋慧娟，厉周.植入式静脉港的应用及护理,中华护理杂志,2004,39:785-786.

9 Brun-Buisson C,Abrouk F,Legrand P,et al.Diagnosis of central venous catheter-related sepsis.Arch Intern Med，1987，147:873-877.

10 Narducci F,Jean-Laurent M,Boulanger L,et al.Totally implantable venous access port systems and risk factors for complications: a one-year prospective study in a cancer centre.Tunis Med,2011,89:699-702.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.072

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院乳腺疾病诊治中心

李海平，050011 河北医科大学第四医院乳腺疾病诊治中心；

E-mail：haiping8880@hotmail.com

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1002-7386(2014)10-1594-03

2013-12-17)