CT检查闭合性腹部外伤肠及肠系膜损伤影像学分析

2014-08-30尚建国

河北医药 2014年9期

尚建国

·论著·

尚建国

目的通过对腹部闭合性外伤肠及肠系膜损伤的术前CT检查及影像学表现与临床手术进行对比，探讨CT检查在腹部外伤肠及肠系膜损伤影像学表现及诊断优势，从而提高CT影像在肠及肠系膜损伤中的诊断符合率。方法综合分析2000年至2012的67例腹部外伤肠及肠系膜损伤的患者的术前CT检查技术及CT影像表现与临床手术进行对照。结果肠及肠系膜损伤的直接征像有：肠壁的连续性中断；肠壁的水肿、血肿、增厚；肠系膜的渗出、血肿、分布不均；血管造影剂漏出血管外；口服造影剂漏出肠管外。间接征像有：腹腔内游离积气；肠管损伤部位周围积液、腹腔、后腹膜腔、盆腔内积液积血。结论CT检查，尤其是螺旋CT检查在闭合性腹部外伤肠及肠系膜损伤中的特异性、敏感性、检查速度和临床符合率都很高。需细致检查，认真阅片，从中发现阳性征象，为临床早期抢救赢得时间，具有重要的临床意义。

闭合性腹部外伤；肠及肠系膜损伤；体层摄影术，螺旋计算机

闭合性腹部外伤在各种创伤中占0.4%～1.8%[1]，而空腔脏器在腹部闭合性外伤中占20%[2]，肠及肠系膜损伤在腹部钝伤中占5%[3]。空腔脏器包括胃、胆囊、十二指肠、空回肠、阑尾、结肠及直肠。而它们的损伤大多同时合并其他的严重外伤，症状常被掩盖，而被忽视或漏诊，救治不及时，可引起不可挽回的损失。所以回顾性复习我院67例经过手术后确诊为肠及肠系膜损伤的病例与术前CT影像进行对比，分析各种CT征象的出现情况，以进一步提高术前CT检查诊断的正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析了从2000年至2012年我院高速公路车祸外伤，腹部外伤，肠及肠系膜损伤的67例患者，其中男60例，女7例；年龄12～65岁，平均年龄38.5岁；临床表现：恶心、呕吐25例、血压下降65例，抱膝腹痛30例，腹部压痛、反跳痛50例，未见有明显的板状。血压下降60例，血红蛋白下降63例，休克50例。

1.2 CT扫描技术条件均在1～4 h来院检查完毕。CT扫描技术技条件为：平扫同时增强，用PQ6000单层螺旋CT扫描仪，从膈肌顶至耻骨联合，层厚1 cm，层间距1 cm平扫，未口服造影剂。增强用碘海醇(30 mgI/ml)100 ml，经肘正中静脉注入，速度为2.5 ml/s，分别注药后约21、45、70 s行膈肌顶至耻骨联合扫描，共25例；单纯平扫用ElSCINT 2 000 SPRINT单层CT扫描仪，层厚为1 cm，层间距为1 cm，从膈肌顶至耻骨联合上缘扫描，共42例。用肺窗(1 600 Hu，-300 Hu)观察腹腔内积气及软组织窗(350 Hu，25 Hu)观察。CT影像分别由两位中级职称，从事多年急诊影像诊断工作的CT医师阅片。

2 结果

1例肠壁连续性终断，发生在十二指肠曲氏韧带附近，合并大量脾门处及肠曲间积血。27例小肠壁水肿增厚，>3 mm，部分肠壁间可见小气泡。31例小肠系膜密度增高，模糊，伴有肠曲间的带角的高密度影。5例腹腔内小量游离积气影，表现为条带状及小泡样气体密度影。10例肠间、肝周围、肝肾间隙及脾外侧间隙积液。8例结肠损伤，其中1例乙状结肠穿孔，腹腔积气，乙状结肠系膜水肿，密度增高，直肠周围脂肪增厚密度增高。25例血管增强：5例少量造影剂血管外漏。由于未口服造影剂，故未见造影剂肠腔外漏。所有病例合并肝挫裂伤15例，脾挫裂伤12例，肝脾左肾同时挫裂伤的有3例，有2例死亡。多发的肋骨骨折21例。手术示：1例空肠上段撕裂，伴肝冠状韧带撕裂及胆囊底胆囊窝间腹膜撕裂。小肠肠管及系膜损伤56例，其中小肠多段挫裂伤3例，行多段小肠及系膜切除。回盲部挫伤3例，横结肠及系膜损伤4例，左半结肠损伤1例，乙状结肠及系膜损伤2例，其中穿孔1例。

3 讨论

在腹部闭合性损伤中，CT是肠及肠系膜损伤的较好的影像学检查方法，通过细致的断层扫描，大多数肠道及肠系膜损伤可以被发现[4,5]。

3.1 肠管及系膜的损伤的直接征象

3.1.1 肠壁的连续性中断及肠管聚拢：肠及肠系膜损伤CT直接征象表现为肠壁不连续、肠壁增厚、肠系膜增厚、增强时对比剂溢出等[6-8]。肠及肠系膜一端游离，一端固定，当侧方受到打击或压力时将肠管挤压至腹前壁与脊柱之间[9]。造成肠管的撕裂。如果肠管撕裂伴相应系膜撕裂，断裂肠管由于重力作用下垂而造成肠管的聚拢。并伴有大量腹腔的出血、积液及休克。约有75%的肠壁撕裂伤可以见到肠壁增厚[10]模糊。本组病例中空肠近段肠断裂，既由此种外力作用所致。

3.1.2 肠壁的水肿、血肿、增厚：肠壁受到挫裂伤时可见到肠壁的不规则增厚(小肠壁厚>3.5 mm、结肠壁厚>5 mm以上为异常[11]，图1)，白箭头：小肠管壁增厚>3.5 mm。单线黑箭头示：肠管周边小癍点状高密度影。边缘模糊，或肠管周边可见小的血肿形成，表现为损伤肠管周边小癍点状高密度影[12]。肠管受伤的机制一方面是由于肠壁本身受挫裂或是剂压伤，另一方面是由于系膜挫伤后肠壁血供受阻造成肠壁的缺血坏死。本组最危重的一例是由于方向盘多次且长时间对腹部冲击所造成。术后见：空回肠肠系膜多处撕裂，多段小肠缺血，合并腹腔内大量出血。行多段小肠切除。图2。

图1 小肠管壁增厚(白箭头)，肠管周边癍点影(单线黑箭头) 图2 肠壁间积液(白箭头)，小泡状积气(黑箭头)，小肠盆腔内聚集

3.1.3 肠系膜的渗出、血肿、分布不均；肠系膜的损伤根据程度的不同可见到系膜密度增高呈“薄雾状”和瘢点状密度高影，如出血量较多可见肠系膜及肠曲间三角形、伴有尖角样边缘的团片状密度增高影(图3～5)。血肿的密度和出血量及出血时间有关，CT值多在55～90 Hu[12]。本组31例肠系膜血肿出现大小不等之尖角状高密度影的CT值都在此范围内。而肠系膜的渗出表现为正常的低密度的肠系膜密度增高，呈云雾状，边缘模糊不清。一般发生在肥胖的人，瘦人肠系膜脂肪少此征象显示不佳。如发生在受伤系膜的远端，可作为肠管及系膜损伤的定位标志。本组病例，术前肠管及系膜损CT定位与手术定位基本相附，只是未明确提出小肠的多段损伤。

图3 系膜呈“薄雾状”(白箭头) 图4 小肠系膜癍点状影(白箭头) 图5 肠系膜出血呈尖角样(白箭头) 图6 肝脏前小泡状积气(白箭头)

3.1.4 血管造影剂漏出血管外。增强CT评价肠和肠系膜损伤的敏感性为80%～94%，特异性为78%～90%[12]。本组病25例血管增强见5例造微量影剂血管外渗，腹部损伤较重的几例未作增强。CT影像表现为：损伤的肠及肠系膜周围、血肿密度增高，呈淡片状、同心圆、血肿边界较平扫清晰。合并肝、脾、双侧肾脏损伤的表现为损伤脏器内条片状低密度影，边缘模糊。

3.1.5 口服造影剂漏出肠管外：国外对腹部外伤患者行CT检查前需口服或鼻饲管、经肛管注入造影剂，并且行增强CT检查。此时可以发现造影剂从破口处漏出，并可发现活动性出血，还可见造影剂漏出肠道形成腹膜阳性造影[13,14]。本组病例未在肠管内引入造影剂故未见此CT影像。

3.2 肠管及肠系膜损伤的间接征象有

3.2.1 腹腔内游离积气和肠管壁内积气：肠腔外游离气体包括腹腔内及腹膜后积气，胃窦部穿孔CT图像上表现为大量气腹，气体聚集于膈下及肝周，十二指肠穿孔，游离积气主要聚集于腹膜后及右肾前旁间隙，空肠穿孔，游离气体多聚集于小网膜囊和腹膜后，回肠穿孔，气体聚集于肠间隙[12]。所以腹腔内积气的位置对胃肠部穿孔的定位也有一定的帮助。但本组病例就诊时间短，或是现场搬动患者，1例乙状结肠破裂气体积聚于前腹壁后方(图6)。1例空肠是部撕裂见肠壁间多发的小气泡(图2)。其余的未见明确腹腔积气。有时腹腔内积气不一定是胃肠穿孔造成。如人工气腹、腹腔镜术后、或女性患者从生殖道进入腹腔内的少量气体。需多结合病史来排除。但没有腹腔积气征也不能排除胃肠破裂。如破裂部位肠管内无气体及破口处被粪块、血块堵塞等。观察腹腔内少量游离积气需用宽窗宽或肺窗来显示，本组病例用窗宽1 600 Hu，窗位-300 Hu。

3.2.2 肠管及系膜损伤部位周围及腹腔(腹腔、后腹膜腔、盆腔)积液：肠系膜损伤部位的一个重要的间接征像是肠腔外游离积液[8]，腹腔积液的特点对损伤的存在、部位、程度等有极其重要的提示作用。腹腔积液首先出现在血源附近，并延腹腔内通路引流至腹腔内最低位[15，16]。肠系膜内血肿与肝碑破裂所致的腹腔内积血有一定区别。后者多聚集于膈下间隙、结肠旁沟及盆腔内而很少见于肠曲间见图6。

总之腹部闭合性外伤肠及肠系膜损伤临床症状不典型，早期(8 h内)诊断有重大的临床意义。CT扫描技术的精确掌握，认真细致的阅片，及早发现肠及肠系膜损伤的细微征象，从而提高CT及螺旋CT在肠及肠系膜损伤中的各种征象的认识，为临床诊治提供及时正确的资料。

1 付子文、李然、陈蓉多层螺旋CT对肠系膜损伤的价值中华临床医师杂志，2011，5：4537-4539.

2 刘伟东，魏晓妍.外伤性腹部空腔脏器破裂的CT诊断及临床就用价值锦州荒原学学报，2006，27：73-75.

3 何瑜，明兵.多层螺旋CT对闭合性肠用肠系膜损伤的诊断价值.重庆医学，2008，37：1713-1715.

4 Allen TL,Mueller MT,Bonk RT,et al.Computed tomographic scan2ning without oral contrast solution for blunt bowel and mesenteric injurise in abdonminal truma.Trauma,2004,56:314.

5 黄瑞庭.腹部外伤的CT诊断价值.影像诊断与介入放射学，2004,13:181-183.

6 黄瑞庭，徐建国，张安运，等.闭合性腹部外伤致肠道及肠系膜损伤CT诊断的研究.实用医技杂志，2008,15:1660-1661.

7 郑仁沧，黄正顺，明兵，等.增强CT扫描对腹部外伤诊断价值探讨.中国医学影像技术，2001,17：444.

8 韦素琴，孟庆非.闭合性腹部外伤致肠道及肠系膜损伤CT诊断临床体会.中国现代药物应用，2010，4：35-36.

9 刘明.多层螺旋CT平扫对闭合性肠及肠系膜损伤的诊断中国现代医生，2012，50：103-105.

10 曹国恒.CT对腹部空腔脏器闭合性损伤的诊断价值.临床和试验医学杂志，2009，8：52-53.

11 华锐，刘筠，钟进，等.多层螺旋CT在肠系膜缺血中的应用.医学影像杂志，2009,19:169-172.

12 雷岩，胡文娟，宋彬，等.多层螺旋CT机对肠系膜损伤的诊断价值.医学影像杂志，2010，20：1685-1688.

13 W eishaupt D,Grozaj A,Willmann J,et al.Traumatic injuries: ima2ging of abdominam and pelvic injuries.EUR RaDIOL,2002,12:1295-1311.

14 Sandiford NA,Sutcliffe RP,Khawaja HT.Jejunal transction after blint abdominal trauma: a report of tow cases.Emerg Radio1,2006 23:55.

15 唐肇普，钱新初，刘三军，等.CT对肠系膜损伤的评价研究.中华创伤杂志，2008，16：140-141.

16 催万胜，范玉志.腹部闭合性创伤的急诊CT评价.医学影像杂志,2009,19:169-172.