阿尔兹海默病患者误吸/窒息风险影响因素研究

王建女，章秋萍，段海鸿，李永妹

(杭州市第七人民医院，浙江杭州 310013)

误吸是患者在进食过程中，由于各种原因导致吞咽反射迟钝，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管导致通气障碍，甚至窒息[1]。阿尔茨海默病(alzhemer’s disease，AD)是一种由大脑β样淀粉变性、神经元缠结为主要病理改变的进行性神经变性疾病[2]，多发生于老年人。由于老年人本身年龄因素、躯体情况不容乐观，机体各项机能呈现衰退迹象，加上某些精神症状的影响，以及服用镇静药物等因素，AD患者发生误吸/窒息的概率增加。本文对AD患者发生误吸/窒息的影响因素进行研究，以便提出预防措施，为临床护理工作提供指导。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年10月至2012年10月在本院住院AD患者80例，其中男36例、女44例；年龄50～91岁，平均年龄(82.32±8.35)岁；均符合国际疾病分类(ICD-10)中AD的诊断标准[3]，不排除脑卒中引起痴呆等。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查 自行设计患者一般情况调查表，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、进食体位、使用药物、误吸/窒息史等。

1.2.2 认知功能评定 采用简易智能精神状态筛选表(MMSE)[4]，分定向、识记、计算与注意、回忆、言语5项，共30条目，各项满分分别为10、3、5、3、9分，总分0～30分，得分越高说明智能越好，该量表具有良好的信效度。>24分为正常范围，18～24分为轻度痴呆，16～17分为中度痴呆，≤15分为重度痴呆。

1.2.3 痴呆行为病理学评定 采用AD患者行为病理学评定量表(BEHAVE-AD)[5]，该量表包含7个分量表，共25条目，分为偏执和妄想观念7条目、幻觉5条目、行为紊乱3条目、攻击行为3条目、情感障碍2条目、日夜节律紊乱1条目、焦虑和恐惧4条目，每条目按症状严重程度分0～3分4个评级，0=无，1=有,2=存在并出现情感反应，3=存在并出现情感和行为反应，得分越高病理行为越重。

1.2.4 痴呆行为和精神症状评定 采用激越问卷(CMAI)[6]，有3因子、36条目，内容为躯体攻击性行为13条目、躯体非攻击性行为14条目、语言性激越行为9条目。按症状出现次数分为7级评分，无计1分，少于每周1次计2分，每周1～2次计3分，每周数次计4分，每天1～2次计5分，每天数次计6分，每小时数次计7分，得分越高,患者激越行为越重。

1.2.5 日常生活能力评定 采用生活自理能力评定量表(ADL)[4]，共10条目(大便、小便、修饰、用厕、吃饭、移动、活动、穿衣、上楼梯、洗澡)组成，总分0～100 分，生活能力轻度依赖75～95分，中度依赖50～70分，重度依赖25～45分，完全依赖0～20分，分值越高日常生活能力越好，生活依赖程度越低，满100分为生活完全自理。

1.2.6 吞咽困难程度评估 采用洼田氏饮水试验[7]进行评估，总分0～5分，得分越高表示吞咽困难程度越高。

1.2.7 误吸/窒息风险评估 采用自编误吸/窒息风险评估量表，共8条目，主要包括既往误吸/窒息、意识、年龄、极度衰弱者、长期卧床生活不能自理、留置胃管、合并躯体疾病和使用药物，量表除“误吸/窒息”条目为0～2分，其余条目均为0～1分评分，总分为9分。研究前期用该量表对30例AD患者进行预评估，并于1周后重复测评，测得该量表条目的内部一致性Cronbach’sα系数为0.92，与“饮水试验阳性史”的效度相关系数为0.789，两次测评所得评估表每部分“组内相关系数”ICC值均>0.82，表明本量表条目信度较好，具有一定的效度。

1.3 资料收集 由2名老年科责任护士通过观察及查阅病历,登记患者一般资料,按照统一的标准和规范对患者进行误吸/窒息风险评估及各量表的评定，经培训内部一致性达0.85以上。

1.4 统计学方法 所获数据用SPSS 16.0进行统计学处理，计量资料用t检验或F检验以及Pearson相关比较和多元逐步回归分析。

2 结 果

2.1 AD患者一般资料与误吸/窒息风险评估总分比较 见表1。

表1 患者一般资料与误吸/窒息风险评估总分比较

续表1

2.2 80例AD患者误吸/窒息风险与各项指标相关性分析 见表2。

表2 80例患者误吸/窒息风险与各指标相关性分析(r)

2.3 AD患者误吸/窒息风险影响因素多元逐步回归分析 以误吸/窒息风险评估表总分为因变量，将自变量患者性别、年龄、婚姻状况、教育程度、进食体位、误吸/窒息史、使用药物及饮水试验、MMSE评分、ADL评分、BEHAVE-AD评分、CMAI评分纳入回归方程，以探讨自变量与因变量之间的数量依从关系，最后进入回归方程的自变量为饮水试验、误吸/窒息史、进食体位、年龄、使用药物、ADL评分，这几个自变量共解释患者误吸/窒息状况变异为89.6%。见表3。

表3 AD患者误吸/窒息风险影响因素多元逐步回归分析

3 讨 论

3.1 AD患者误吸/窒息状况分析 本文对80例AD患者进行资料分析发现，误吸/窒息风险因素随着年龄的增加风险增加，与赵丽蓉等[8]的研究一致；同时受进食体位的影响，平卧位风险最大，与夏文兰等[9]研究一致；有误吸/窒息史患者再次发生误吸/窒息的风险增加。提示对高龄AD伴有误吸/窒息史患者提供合适体位是关键。

3.2 误吸/窒息与各项指标之间的关系 由表2可见，在本研究5个量表评分中，误吸/窒息风险与饮水试验、ADL、CMAI具有明显相关性。随着生理疾病的加重和药物因素的影响，有的患者往往表现为吞咽动作时神经肌肉的反射性活动下降，吞咽困难程度加重，同时生活依赖程度增高，精神症状加重，从而导致误吸/窒息风险增加。认知功能低下及痴呆行为加重也会引起误吸，但无明显相关性，其原因有待进一步探讨。

3.3 AD患者误吸/窒息风险影响因素分析 正常吞咽是系列复杂协调的神经肌肉运动过程,受大脑支配,需口、咽、食管共同参与,其中任何一个部位的机能障碍均可导致误吸，饮水试验阳性患者吞咽协调功能下降易致误吸；认知紊乱会降低患者接受和处理刺激的能力以及丧失生活自理能力，加之老年AD患者激越行为的发生率在50%～90%[10]，进一步加重吞咽的不协调，容易导致误吸。研究表明[10]，年龄大1岁者的误吸发生率是小1岁者的1.084倍。老年人组织结构衰老和功能减退、各种躯体疾病增多、生活自理能力日益下降是发生误吸的生理基础，会厌功能不全及咳嗽反射减弱是发生误吸的根本原因。多元逐步回归显示，患者的年龄、进食体位、使用药物、误吸/窒息史、生活自理能力、饮水试验阳性是影响患者吞咽功能最重要的因素，其中年龄、饮水试验与误吸/窒息风险呈正相关，进食体位、误吸/窒息史、使用药物与生活自理能力、误吸/窒息风险呈负相关。随着AD患者痴呆程度加重，患者激越行为常表现为情绪不稳、偏执、徘徊、攻击、吵闹、睡眠差等，大多数患者需要使用镇静催眠药或抗精神病药物，这类药物易引起咽喉肌功能失调,抑制咽反射功能，同时抗精神病药可引起强弱不等的锥体外系反应，干扰了喉部环状括约肌的正常反射，易发生误吸或窒息，本研究显示，误吸与患者的自理能力关系密切，与杨晶等[11]的研究一致。ADL受损时常有慢性疾病患病个数的增加,尤其是呼吸道慢性感染，喉腔黏膜长期受炎症刺激必将影响喉的呼吸、发声和吞咽保护功能，一旦患者平卧位误吸风险居首位，因为水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流后误吸入气道的高发因素，加重患者误吸/窒息。误吸/窒息史患者可能由于本身生理、疾病、反流等因素，同时受到进食姿势、饮食环境等影响，误吸/窒息风险高。

参考文献：

[1] 沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:966．

[2] 王德生,张守信.老年性痴呆[M].北京:人民卫生出版社,2001,101．

[3] 世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类[M].范肖东,汪向东,于欣,等,译.北京:人民卫生出版社,1993:42-45．

[4] 张明园.精神科评定量表手册[J].湖南：湖南科学技术出版社，1998，166-168.

[5] 马永兴,俞卓伟.现代痴呆学[M].北京:科学技术出版社,2008,592-593.

[6] 张作纪.行为医学量表手册[M].北京:人民卫生出版社,2005,180-181.

[7] 何春欢，卢少萍.老年人吞咽障碍的相关因素及康复训练[J].护理学报，2006，13(3)：30-32.

[8] 赵丽蓉,程云,夏文兰,等．高龄老人误吸发生情况及相关因素分析[J].老年医学与保健,2009,15(6):373-376.

[9] 夏文兰,白姣姣,夏露,等.住院病人误吸发生现况的调查研究[J].护理研究,2009,23(11A):2848-2849.

[10] 崔英.老年性痴呆患者激越行为的护理进展[J].临床护理杂志，2008，7(3)：66-68.

[11] 杨晶，田小京，刘玉春，等.老年病人误吸及其危险因素的研究[J].现代护理，2005，11(10)：42-43.