辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗继发性早泄40例临床观察

李建新 陆庆革 荀绍山 张丹丹

(河北省唐山市中医医院泌尿男科，河北 唐山 063000)

男性病证治

辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗继发性早泄40例临床观察

李建新 陆庆革1荀绍山1张丹丹

(河北省唐山市中医医院泌尿男科，河北 唐山 063000)

目的观察辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗继发性早泄的临床疗效。方法将120例继发性早泄患者随机分为3组。中药组40例给予单纯中药辨证论治；西药组40例给予盐酸舍曲林片治疗；治疗组40例给予辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗。3组均4周为1个疗程。观察3组治疗前后及随访1个月射精潜伏期变化。结果3组治疗后及随访1个月射精潜伏期与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗后及随访1个月射精潜伏期与中药组、西药组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。结论辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗继发性早泄疗效确切。

早泄；中西医结合疗法

早泄(premature ejaculation，PE)是男子性功能障碍中仅次于勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)的一种常见疾病，是发病率最高的射精障碍疾病，有文献报道，ED的全球患病率20%～30%[1-2]。ED病因复杂，治疗方法较多，其中药物治疗更易被患者接受[3]。舍曲林治疗PE有较好的临床疗效，但仍存在治疗后复发率较高问题[4]。2012-01—2013-12，我们应用辨证论治联合盐酸舍曲林片治疗继发性ED 40例，并与辨证论治40例、盐酸舍曲林片治疗对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 ED诊断标准 采用国际性医学会的标准[5]：①射精往往或总是在插入阴道1min左右发生；②多次或每次插入阴道后，没有延长射精的能力；③有消极的后果，如烦恼、痛苦、沮丧和(或)避免性的亲密接触等。

1.1.1.2 继发性ED诊断标准 根据《中国男科疾病诊断治疗指南》[6]：①过早射精发生在一个明确的时间；②发生过早射精前射精时间正常；③可能是逐渐出现或突然出现；④可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病或心理疾病等。

1.1.1.3 中医基本证型 辨证分为肝经湿热证、阴虚火旺证、肾气不固证、心脾两虚证[7-8]。

1.1.2 纳入标准 ①勃起功能正常，患者有稳定的性伴侣1年以上；②超过50%的性活动中阴道内射精潜伏期(intravaginal ejaculatory latency time，IELT)<1min；③病程超过6个月；④既往射精功能正常；⑤使用其他方法治疗ED者，停止治疗至少1个月。

1.1.3 排除标准 原发性PE、自然变异性PE、PE样射精障碍，近期有急性泌尿系感染者，以及既往对舍曲林不能耐受者。

1.2 一般资料 全部120例均为本院泌尿男科门诊患者，随机分为3组。治疗组40例，年龄20～62岁，平均(34.5±6.4)岁；病程6个月～23年，平均(5.2±2.3)年；辨证分型：肝经湿热证12例，阴虚火旺证6例，肾气不固证12例，心脾两虚证10例。中药组40例，年龄20～61岁，平均(35.8±5.9)岁；病程0.8～22年，平均(5.8±2.7)年；辨证分型：肝经湿热证12例，阴虚火旺证7例，肾气不固证12例，心脾两虚证9例。西药组40例，年龄21～60岁，平均(33.7±6.3)岁；病程1～22年，平均(5.5±3.1)年；辨证分型：肝经湿热证13例，阴虚火旺证7例，肾气不固证11例，心脾两虚证9例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 中药组

其三，从演进脉络来看，武术文化研究从武术非物质文化遗产保护、武术文化国际化传播等主题展开，进入中期阶段后，研究重点集中在了武术文化冲突、民间武术文化传承等方面。直至近年来，武术文化研究主题更加多样化，包括武术精神、武术段位制、武术赛事等主题。

1.3.1.1 肝经湿热证 治宜清肝泻火，利湿化浊。药物组成：龙胆草6g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，车前子20g，苍术12g，黄柏10g，土茯苓20g，当归10g，生地黄10g。日1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

1.3.1.2 阴虚火旺证 治宜滋阴降火，益肾填精。药物组成：熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，知母12g，黄柏10g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓12g，龙骨20g，牡蛎20g。日1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

1.3.1.3 肾气不固证 治宜益肾固精。药物组成：桂枝10g，附子6g，熟地黄18g，山茱萸15g，五味子15g，金樱子20g，芡实20g，桑螵蛸12g，莲须10g，炙黄芪20g。日1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

1.3.1.4 心脾两虚证 治宜补益心脾，安神固精。药物组成：人参6g，白术12g，炙黄芪20g，当归10g，茯神12g，远志10g，酸枣仁15g，龙眼肉20g，木香10g，甘草6g，金樱子20g，蒺藜10g。日1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次服。

随证加减：尿频、尿急加益智仁15g、乌药15g；会阴及阴囊内疼痛加荔枝核20g、木香10g；阳萎加巴戟天15g、淫羊藿30g；会阴腰骶痠痛加补骨脂12g、杜仲15g。

1.3.2 西药组 盐酸舍曲林片(左洛复，大连辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141，50mg/片)50mg，日1次口服。

1.3.4 疗程及其他 3组均连续用药4周，治疗期间不加其他相关药物和疗法。性生活频率、习惯等均保持不变。

1.4 观察指标 由其妻子用秒表测定IELF，以治疗前3次IELF(min)的平均值为基线，评价治疗前后及随访1个月IELF的变化。

2 结 果

3组治疗前后及随访1个月IELF比较见表1。

组 别n治疗前治疗后随访1个月中药组400．85±0．483．21±1．83∗△1．84±1．26∗△西药组400．81±0．473．88±2．42∗△1．51±1．08∗△治疗组400．84±0．515．97±3．17∗4．27±1．89∗

与本组治疗前比较，*P<0.01；与治疗组治疗后同期比较，△P<0.01

由表1可见，3组治疗后、随访1个月IELF均升高(P<0.01)，且治疗组升高优于其他2组(P<0.01)。

3 讨 论

PE是男性最常见的性功能障碍之一，其中75%的男性一生中曾经出现过PE。PE的特点是患者的射精潜伏时间短，缺乏对射精的控制，患者及其性伴侣对性生活的满意度下降，对患者自尊心产生负面影响，严重影响其生活质量。根据2009年欧洲泌尿外科指南，将PE分类为原发性PE、继发性PE、自然变异性PE和PE样射精障碍[9，10]。原发性PE是指第一次性交即出现PE，以后每次性交都发生过早射精。继发性PE既往射精功能正常，在某个时期逐渐或突然发生射精时间缩短，并出现控制射精的能力减退。前列腺炎[11]、勃起功能障碍[12]、甲状腺功能异常[13]等均可能是PE的发生原因。自然变异性PE和PE样射精障碍严格说不属于真正意义上的PE，常被视为非病理综合征，一般不需要治疗[14]。PE的病因目前西医尚不清楚，现有多种学说，如阴茎敏感性过高即射精阈值低；射精反射过度活跃(泌精、射精、球海绵体肌反射过快)；遗传易感(家族遗传性)；中枢5-羟色胺受体敏感性(5-羟色胺2C受体低敏感，5-羟色胺1A 受体高敏感，或受体基因多态性)等。

PE，清·沈金鳌《沈氏尊生书》曰“未交即泄，或乍交即泄”[15]。现代中医学的定义是：男子在阴茎尚未插入阴道前，或正当插入或刚刚进入尚未抽动时便已射精，且不能自我控制，以致于不能继续性交的病症[15-17]。中医学认为，PE的发生与心、肝、脾、肾关系密切。多由肝经湿热，扰动精室，肝失疏泄，制约无能；劳思过度，饮食不调，克伐心脾，阳物失振；素体肝旺，纵欲房劳，肝肾阴亏，相火妄动，扰动精室；先天不足，后天失养，肾失封藏，固摄无权，精关不固所致。临床分为肝经湿热、阴虚火旺、肾气不固、心脾两虚4个基本证型。

射精反射受大脑控制，大脑射精中枢的兴奋性与多巴胺和5-羟色胺(5-HT)代谢有关[18]。选择性5-HT再摄取抑制剂( selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)的作用机制是选择性阻断5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜相关受体，提高射精阈值，延长射精潜伏期，从而达到治疗PE的目的[19-20]。目前，SSRIs已经成为西医治疗PE的首选药物，临床常用的SSRIs 包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、达伯西汀等。舍曲林对5-HT 的选择性最高，是氟西汀的8倍，氯丙咪嗪的19倍，丙米嗪、阿密替林等的100倍以上[21]，且不增强儿茶酚类神经介质的活性，对胆碱能受体、多巴胺受体、肾上腺素受体等没有亲和性，是治疗PE较为理想的SSRIs。此外，由于部分PE的发生与患者心理因素有关，PE本身对患者心理也会产生极为不利的影响[22-23]，使患者自尊心严重受挫，治疗不当使得患者对治愈疾病丧失信心。舍曲林等SSRIs治疗PE有着起效较快、疗效较为确切的特点，有利于减轻患者心理上的影响。

中医学认为，继发性PE的发生与人机体失衡有关，通过合理的辨证论治辨虚实，明脏腑，审寒热，分阴阳，本着“虚则补之，实则泻之”的治疗原则，确定相应的治则和方药，从而使机体达到阴平阳秘，从根本上治疗PE。虚证以补肾为主，如偏阴虚有热者，滋阴清热；偏肾阳不足者，温肾益精，佐以固涩；心脾两虚者，养心健脾。实证以清热降火为主，使热邪去则病安。肝经湿热证：临床以早泄，性欲亢进，口苦咽干，小便短赤为特征，病位主要在肝，属实证、热证，以清泻肝经湿热为主要治法，用药重在清利，慎用补涩，中病即止，勿伤正气；阴虚火旺证：临床以早泄，滑精，腰膝痠软，五心烦热为特征，病位主要在肾，属本虚标实证，以滋阴降火为主要治法，禁用补肾壮阳之品，以防伤阴加重病情；肾气不固证：临床以性欲减退，早泄，遗精，腰膝痠软，小便清长，夜尿多为特征。病位主要在肾，属虚证，以益肾固精为主要治法；心脾两虚证：临床以早泄伴有心脾气血不足症状为特征，病位主要在心、脾，属虚证，以补益心脾为主要治法，少用滋腻之品，避免妨碍脾之运化，可加木香和脾胃，使补而勿滞。中医治疗PE的关键在于辨证清楚，论治准确。

由于长期服用SSRIs可以使突触间隙的5-HT增加，造成5-HT1A和5-HT1B受体的敏感性降低[24]，出现耐药性，导致疗效降低、停药后复发率高的情况。PE患者往往在PE治疗起效后1～2年后复发，如果治疗好转后立即停药，约50%的患者将在1个月内复发[4]。如大剂量服用SSRIs，可导致ED发生的几率增高并可出现性欲降低。黄晓科等[25]相关文献进行Meta分析，认为其ED发生率>5%。继发性PE多是由其他疾病所引起，并可以因原发病的治疗而缓解或治愈。继发性PE的重点在于治疗引起PE的潜在疾病[26]。IELT是诊断和治疗PE最常用的观察指标，临床应用广泛，其诊断PE的敏感性为80%，特异性为80%[27]。研究结果表明，治疗组于治疗后及1个月后随访，延迟IELT明显高于单纯中药组和西药组，差异有统计学意义。我们通过中药去除继发性PE发病的潜在诱因，联合盐酸舍曲林片，明显提高了临床疗效，降低复发率。

本研究表明，中西医结合治疗继发性PE疗效好，可为临床治疗继发性PE提供参考借鉴，但由于观察例数较少，随诊观察时间较短，有待进一步进行多中心临床观察。

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(本文编辑：董军杰)

Effectsofdifferentialtreatmentcombinedwithsertralinehydrochloridetabletsonsecondaryprematureejaculation

LIJianxin*,LUQingge,XUNShaoshan,etal.

*DepartmentofUrologyAndrology,TangshanCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Tangshan063000

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of differential treatment combined with sertraline hydrochloride tablets in treating secondary premature ejaculation.MethodsOne hundred and twenty patients with secondary premature ejaculation were randomly divided into group A, group B, and group C of equal number.Group A were treated by traditional Chinese medicine；group B were treated by sertraline 50mg once a day；group C were treated by traditional Chinese medicine and sertraline.All cases were treated for four weeks.The therapeutic effect was assessed by observation of the changes of intravaginal ejaculatory latency time (IELT).ResultsThere was significant different between after 0, 1month of treatment and before treatment on IELT each group respectively (P<0.01).There was significant difference between group C with group B and group C on IELT each group respectively (P<0.01) .ConclusionDifferential treatment combined with sertraline hydrochloride tablets is effective in treating secondary premature ejaculation.

Premature ejaculation；Combined therapy of Chinese and Western medicine

李建新(1973—)，男，副主任医师，硕士。从事中西医结合男科临床研究工作。

R256.550.58

A

1002-2619(2014)10-1526-04

2014-03-07)

1 河北省唐山市中医医院肛肠科，河北 唐山 063000