中西医结合加速康复外科在高位复杂性肛瘘患者围手术期的应用*

肖秋平 黄卫平 林金荣 李庚

(福建中医药大学附属厦门市中医院肛肠科 福建福州 350000)

由于手术技术的日趋成熟与普遍开展，关注手术的整体结局，关注术后能否快速康复成为围手术期研究的热点。加速康复外科(Fast Track Surgery,FTS)理念最早于20世纪90年代由丹麦的外科医师Kehlet[1]提出,又称之为术后促进康复的程序(enhanced recovery after surgery,ERAS), 目的是为了减轻患者生理和心理的应激反应,从而减少并发症,加速患者术后康复[2]。本研究旨在观察中西医结合快速康复外科技术对复杂性肛瘘患者术后康复的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年5月至2013年10月厦门市中医院肛肠科收住高位复杂性肛瘘患者80例，均无严重心肺疾病,无内分泌及代谢疾病，肛门括约肌功能良好，Wexner 评分[3]无失禁。所有患者均详细告知病情及诊治方案，包括目的和注意事项等，得到患者的同意并接受进一步的诊治，签署知情同意书。将病例随机分成外科康复组(FTS组)和对照组，FTS组40例，男29例，女11例；年龄18～75岁，平均(29±1.08)岁；病程1～30年，平均(5.87±1.43)年。对照组40例，男30例，女10例；年龄19～72岁，平均(30.02±2.06)岁；病程0.5～28年，平均(4.63±1.93)年。两组患者在年龄、病程、既往史、体格检查等方面差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

FTS组：(1)术前宣教(情志疗法)。宣教的对象为患者、家属及陪护人员,详尽告知患者的病情,可能采取的手术方式、麻醉方式、手术时间等。(2)术前营养支持。手术前天晚上正常饮食至22：00后禁食水，术前2～3 h予口服10%葡萄糖200 mL。(3)术前2 h予甘油灌肠剂清洁灌肠。

对照组：术前常规宣教，手术前天晚上22：00后禁食水。其他措施2组相同。

1.2.2 术中处理

FTS组：(1)术中体温控制。术中保持手术室恒温，采用预先加温输注液体等措施，使患者术中的体温保持在36℃左右。(2)手术采用切挂开窗引流术。

对照组：术中不采取保温措施，手术采用传统的“低位切开高位挂线术”。

1.2.3 术后处理

FTS组：(1)采用垫棉法。术后1～2周，腐肉已净、新肉已生时，只要引流通畅，无论有无分泌物，即可除去引流浮线，清洗干净后用纱布或纱棉或纱袋制成不同形状的纱垫压迫伤口包扎(但创面周围组织有红肿热痛炎症反应时毋用，否则有促使炎症扩散之弊)。棉垫加压的部位以稍超出桥洞的范围为宜，并要求桥洞中间受力较大两端受力较小以使桥洞由中间向两端愈合，这样可防止感染或假性愈合。嘱患者坐在床沿或枕垫或沙袋半小时，一日数次，以患者无特殊不适为宜。该方法不影响高位挂线紧线。(2)术后镇痛。术后常规应用镇痛泵及肛周克泽普封闭镇痛。(3)术后中医辨证论治。治宜托里透脓，方用托里消毒散加减。(4)术后换药。依据辨证采用五子倍汤辨证加减便后坐浴薰洗，根据术后不同阶段及创面生长情况选择外用提脓祛腐、祛腐生肌、生肌收口等中药制剂换药。(5)术后康复训练。尽早进行提肛训练，以增强肛门括约肌的收缩功能，同时要定期复查(指诊)，以防止肛门狭窄或失禁，必要时可予扩肛或生物反馈治疗。

对照组：(1)术后镇痛。依据患者意愿给予镇痛泵、克泽普等镇痛。(2)术后换药：排便后均以1∶5000高猛酸钾液坐浴5 min，然后局部予院内制剂一见喜纱条换药。

以上两组患者治疗期间忌食生冷、油腻、辛辣、醇酒之物，术前30 min及术后24 h使用二代头孢预防伤口感染；术后前三天，每晚睡前口服石蜡油20 mL，鼓励患者多食瓜果蔬菜等粗纤维食品，保持大便通畅。每次换药时用生理盐水冲洗创腔，转动橡皮筋便于瘘道及支管等腔内坏死组织引流。局部创面换药，纱条必须沿橡皮筋塞至原内口处，填塞纱条时注意内松外紧，保证肉芽从腔底开始生长，防止假性愈合。

1.3 疗效观察

1.3.1 疗效判定标准 参照1994年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》拟定。愈合：内口处创面被肉芽组织填充与周围皮肤相平且可见新生上皮爬行，各桥洞粘连闭合，且均无假性愈合，创周无炎症表现。有效：症状改善，病灶或伤口缩小。无效：症状及体征均无变化。

1.3.2 临床观察指标 记录观察期间出现的疼痛，采用VAS法，观察术后24 h、48 h,72 h,7 d、14 d、21 d；住院时间、伤口愈合时间；治疗后的肛门失禁、肛门狭窄情况；痊愈后随访病人6个月，观察其有无复发。

1.5 结果 本研究无脱落、剔除病例，最终进入疗效性、安全性分析集80例。

两组术后均无肛门失禁病例。FTS组一次性治愈36例，4例创面完全愈合半年后复发，经二次手术治愈；对照组一次性治愈32例，8例创面完全愈合半年后复发，经二次手术治愈，两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 随访6个月复发率

FTS组住院时间14～27 d,创面愈合时间24～43 d，对照组住院时间16～29 d,创面愈合时间24～50 d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 住院时间及创面愈合时间

两组术后24 h、48 h、72 h、7 d及14 d疼痛积分差异有统计学意义(P<0.05)，术后21 d疼痛积分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后24 h～14 d疼痛积分

2 讨 论

快速康复外科是围手术期处理的发展方向。外科康复中各项措施的综合运用较之于传统的外科流程不仅降低了术后并发症的发生率,而且有效地促进了患者的康复，快速康复外科已经逐步应用于外科围术期。术前、术中和术后的中西医结合干预，对于促进手术患者的快速康复具有一定意义。中西医结合加速康复外科的围手术期处理措施可减少围手术期的各种应激反应，使各个器官功能尽快恢复,达到加快康复的目的。实际上术中微创手术只是加速康复外科中的手段之一，只有将这些中西医结合加速康复外科的手段融合在一起，才能使患者术后更快的康复。

本研究针对复杂性肛瘘围手术期处理中术前、术中和术后的关键问题，充分发挥中医药的特色和优势，在FTS理念指导下，为手术患者提供中西医结合诊疗方案，将中医“扶正祛邪”贯穿围手术期。研究表明术后12 h至术后14 d，创口疼痛积分显著低于对照组(P<0.05)，患者出院时间、创面愈合时间均显著低于对照组(P<0.05)，随访6个月后FTS组4例复发经再次手术后治愈，与对照组比较无统计学意义(P>0.05)。研究表明中西医结合加速康复外科围手术期方案可促进病人恢复生活能力，大大缩短了康复时间，也能减少术后并发症的发生。影响病人快速康复的因素是多方面的，主要与创伤应激、疼痛、心理状态、饮食营养、创面护理等因素有关。术前予口服葡萄糖，避免低血糖、脱水等发生，术中控制体温和输液量，术后常规镇痛及鼓励术后早期自行排尿，可以显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，术后疼痛较轻，有利于术后的恢复，缩短术后住院时间。加速康复外科推荐的麻醉方式为硬膜外麻醉。骶管麻醉是一种硬膜外麻醉，具有操作简单、损伤小、起效迅速、麻醉效果确切等特点，被广泛应用于肛肠手术中，可抑制伤害性刺激的向心性传导，缓解疼痛；同时对交感神经的阻滞有利于减少手术应激反应，改善预后，缩短住院时间[4]。FTS组患者采用的是多模式术后镇痛方式(PCA、肌内注射、口服止痛药等)，结果发现止痛效果良好，有利患者快速康复。FTS组采用切挂开窗引流配合垫棉法治疗复杂性肛瘘，具有组织损伤小，创面愈合较快，对肛门功能及肛门、臀部外形影响小，患者痛苦较轻等优势，可以称之为肛瘘的微创术[5]。术中减少手术创伤以保护肛门功能、缩短创面愈合时间。术后采用垫棉法，通过创面加压，使被压之处的皮肤与肌肉能更好地融为一体；机体在受压的同时会产生一种自然抗力，使桥洞处的新生肌肉在棉垫与绷带的压力之下生长得更加坚实；垫棉加压使创面间相互紧贴，减少渗液，防止分泌物在创腔的集聚，促进组织粘连闭合，加速创面愈合；周围间隙受压，疏松的组织因此而变得相对致密，阻碍了炎症的侵入及扩散，从而防止了术后感染的发生[5]。

另外结合中医辨证论治，以托里消毒散加减内服、五倍子汤熏洗及一见喜纱条局部换药，达到标本兼治之效。

中西医结合加速康复外科可促进复杂性肛瘘患者术后康复，注重局部治疗与全身治疗的统一、疗效与功能的统一，贯穿于复杂性肛瘘患者围手术期，可降低手术创伤，缩短康复时间，减少术后并发症的发生。

参 考 文 献

[1] Wilmore DW,Kehlet H.ManagementofPatiente in fast track surgery[J]. BMJ, 2001,322(7284): 473-476.

[2] Wilmore DW.From Cathbertson to Fast-Track Surgery:70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg, 2002, 236(5): 643-648.

[3] Dalvid EB，Patricia LR，Theodore JS，et al.The ASCRS textbook of colon and rectal surgery[M].2nd ed. New York：Springer Science and Business Media LLC，2011：310-310.

[4] Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia:results from overview of randomized trials[J].BMJ,2000,321(7275):1493-1495.

[5] 耿学斯，赵斌.切挂开窗引流配合垫棉法治疗复杂性肛瘘46例[J].中国中西医结合外科杂志,2008.14(1):25-27.