完整肠系膜切除术对结肠癌治疗的临床疗效研究

黄玉宝 黄学军 邓俊晖 张志健

(惠州市中心人民医院肛肠外科 广东惠州 516001)

结肠癌是临床中常见的一种消化道恶性肿瘤，目前结肠癌的治疗仍以传统结肠癌根治术为主，其治疗失败的主要原因是术后的复发和转移，而结肠癌根治术中规范、标准的手术操作及淋巴结清扫的程度是降低术后复发和转移，提高术后存活率的关键，因此如何解决这些问题是结肠癌根治术发展的瓶颈[1]。完整肠系膜切除术(CME)作为结肠癌规范化手术首先在德国被提出，同时CME对手术操作者也提出了更高的要求，以肿瘤学为原则，精细解剖、精准手术的理念要贯穿整个手术过程，以达到高质量的根治[2]。CME是在直视的条件下，以解剖学生理结构为基础，将结肠及其系膜脏壁层间的筋膜间隙锐性分离，同时应保证脏层筋膜的完整性，分离至血管根部，并高位结扎营养血管。CME要求保证结肠系膜的完整性和连续性，可减少肿瘤细胞播散的发生率，降低术后复发和转移，同时CME可根据淋巴结具体的转移区域，对区域淋巴结进行有效的清扫，并通过对营养血管高位结扎减少肿瘤细胞的播散，降低术后转移的发生。为了深入了解和探索完整肠系膜切除术对结肠癌治疗的效果，为其在临床的广泛应用提供理论支持，本研究将在我院肛肠外科接受CME手术治疗和接受传统结肠癌根治术的结肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，比较了其术中及术后恢复的相关指标，分析了完整肠系膜切除术与传统结肠癌根治术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年6月期间在我院肛肠外科接受CME手术治疗的结肠癌患者40例(CME组)，同时取2011年1月至2012年12月间行传统结肠癌根治术的结肠癌患者40例(对照组)，两组患者经肠镜检查确诊，且均为首次诊断的结肠癌患者，排除合并肠梗阻需急诊、术前辅助化疗或Ⅳ期结肠癌患者。两组患者在性别、年龄、疾病类型及分期方面差异均无统计学意义，提示两组患者具有较好的均衡可比性，如表1所示。

1.2 研究方法 两组患者均给予相同的术前准备，均进行气管插管和硬膜外全身麻醉，并采用仰卧位的手术方式。其中CME组行完整肠系膜切除术，对照组采用传统结肠癌根治术切除病变部位结肠，切除肠管远近切缘距肿瘤至少10 cm。同时应进行区域淋巴结清扫，清扫范围主要有肠周、中间及供血血管根部的淋巴结。

表1 两组患者一般资料分析

1.3 观察指标

1.3.1 术中观察指标 术中出血量、手术时间、淋巴结检出数，淋巴结清扫数目来自于病理科的常规结果报告单。

1.3.2 术后恢复情况 排气排粪时间、进食时间、腹腔引流液、术后拔除引流管时间、住院时间、下地活动时间等。

1.3.3 术后并发症指标 术后短期死亡、吻合口漏、腹腔脓肿、切口感染、腹腔出血等。术后短期死亡指出院之前或术后30 d内出现死亡；腹腔出血指需要再次进行手术止血的腹腔出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件录入数据并进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分率表示，计量资料的比较采用两独立样本t检验；率的比较采用卡方检验，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术中指标分析 CME组的术中出血量呈少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，CME组淋巴结清扫数目明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间及淋巴结清扫数目比较

术中出血量(mL)手术时间(h)淋巴结清扫数目(个)CME组(n=40)128.35±60.052.69±0.4032.04±4.65对照组(n=40)159.65±63.282.73±0.4628.74±3.88t值2.2690.4153.446P值0.0260.6790.001

2.2 两组患者术后恢复情况比较 CME组的腹腔引流液量高于对照组(P<0.05)，对两组患者的排气时间、排粪时间、进食时间、术后拔除引流管时间、下地活动时间、住院时间差异无统计学意义的差异(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患者术后恢复指标比较

2.3 两组患者术后并发症情况分析 两组患者均未出现短期死亡病例和腹腔脓肿病例；CME组吻合口漏、腹腔出血、切口感染等并发症的发生率为12.50%；对照组为17.50%，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨 论

结直肠癌是仅次于胃癌和食管癌的常见消化道恶性肿瘤，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构改变导致结直肠癌的发病率迅速上升，以结肠癌尤甚，其危险因素主要有高脂低纤维饮食、家族病史、长期的慢性结肠炎、便秘、吸烟及精神心理压力等[3]。结肠癌好发于直肠与乙状结肠交界处，40岁以上高发，男性发病率高于女性。结肠癌按发病部位和临床症状的不同可分为右半结肠癌和左半结肠癌 ，右半结肠癌因为结肠腔大，其症状会出现腹泻，且右半结肠容易溃烂出血，患者表现出贫血和恶病质，而左半结肠癌由于肠管较小更容易发生急、慢性肠梗阻。随着医学科学的发展和进步，目前结肠癌的治疗已发展为手术根治为主，化疗、放疗及免疫治疗等多种治疗手段为辅的综合治疗方案，但手术根治仍然是结肠癌根治的主要手段，是保证患者生命质量的关键步骤[4、5]。结肠癌手术的并发症主要有短期死亡、吻合口漏、腹腔脓肿、切口感染、腹腔出血等，控制和减少术后并发症的发生能促进患者术后的良好恢复[6]。

完整肠系膜切除术是2009年由德国外科科学家提出的规范化结肠癌手术的新理念[7]。CME要求像TME一样，以解剖学结构为基础，寻找正确的外科手术平面，遵循消化道癌根治手术的原则，以精细解剖和精准手术的理念贯穿整个手术过程，以提高手术的质量和疗效。CME是在直视下将脏层筋膜从壁层连续、锐性分离，游离由脏层筋膜完全包被的整个结肠系膜，安全的暴露并结扎营养血管的根部，按照淋巴结的走向尽可能清扫阳性淋巴结。CME是将结肠系膜游离，因此可防止结肠系膜内的血管和淋巴结破裂，减少肿瘤播散的几率；营养血管高位结扎可保证沿血管走形分布的系膜淋巴结及血管根部淋巴结充分暴露和清扫，从而提高阳性淋巴结检出率，降低术后的复发和转移，提高患者术后的存活时间和生活质量[8]。

本研究对在我院肛肠外科接受传统结肠癌根治术和CME手术治疗的结肠癌患者各40例进行了回顾性分析，比较了两种治疗方法对患者术中及术后恢复等相关指标的影响。我们发现CME治疗较传统根治术可明显降低术中出血量，与Wang T 等[9]的研究结果相比，我们两组患者的术中出血量较高，但CME治疗较传统根治术的术中出血量明显减少是相符合的； CME手术的淋巴结检出数目高于传统结肠癌根治术，理论上CME手术高位结扎营养血管，可充分暴露沿血管分布的淋巴结并有利于对其进行清扫，这与我们的研究结果是相互印证的，而且我们的结果与之前陈清福[10]的报道CME较传统结肠癌根治术可增加淋巴结检出数目是一致的；CME组的腹腔引流液明显多传统根治术患者；此外比较两种治疗方法在住院时间、排气排粪时间、进食时间、腹腔引流液、术后拔除引流管时间、住院时间、下地活动时间方面的差异均无统计学意义，说明CME治疗不会对患者的术后恢复造成不良影响；比较两种治疗方法的术后并发症差异无统计学意义，提示CME不会增加患者的术后并发症。

本次研究发现CME在不增加手术风险的基础上可以将结肠癌病灶根治性切除，淋巴结清扫程度达到最大化，而且术中出血量较传统结肠癌根治术有所减少。CME患者术后短期效果良好，对患者康复没有不良影响，且不会增加术后并发症的发生，是结肠癌手术治疗方法的进步。本次研究只对患者进行了术后30 d的短期随访，没有对患者的长期生存率和生存质量状况进行分析，对CME治疗的长期疗效不能得出结论，但有研究报道CME术后患者的复发率明显低于传统根治术[11、12]。尽管CME治疗结肠癌仍需要更多的临床证据给予支持，但其更符合外科手术对精准的发展要求，也符合肿瘤外科手术无瘤操作的标准，因此CME较之传统的结肠癌根治术有明显的优势。

参 考 文 献

[1] Prorokov VV, Vlasov OA, Tupitsyn NN.Current state of the problem of treatment and prognosis of colorectal cancer[J].Vopr Onkol,2014,60(2):28-33.

[2] Killeen S, Mannion M, Devaney A, et al. Complete mesocolic resection and extended lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review[J].Colorectal Dis,2014,16(8):577-594.

[3] 宗振久，张红军，王曦，等.结肠癌发病的危险因素logistic回归分析[J].中国医药指南,2012,10(12):160-161.

[4] Seal BS, Sullivan SD, Ramsey SD, et al. Systemic Therapy for Colorectal Cancer: Patterns of Chemotherapy and Biologic Therapy Use in Nationally Representative US Claims Database[J].BioDrugs,2014,28(2):229-236.

[5] Wong A, Ma BB. Personalizing therapy for colorectal cancer[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(1):139-144.

[6] Yang XF, Pan K. Diagnosis and management of acute complications in patients with colon cancer: bleeding, obstruction, and perforation[J].Chin J Cancer Res,2014,26(3):331-340.

[7] 邵永胜，肖新波，舒玉珍，等.对完整结肠系膜切除术的认识与评价[J].国际外科学杂志,2013,40(8):570-572,577.

[8] Sondenaa K, Quirke P, Hohenberger W, et al. The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery : proceedings of a consensus conference[J].Int J Colorectal Dis,2014,29(4):419-428.

[9] Wang T, Ye YJ, Han YM, et al.Short-term efficacy comparison of complete mesocolic excision and traditional colon cancer resection[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16(3):264-267.

[10] 陈清福.完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究[J].中国医药科学,2013(23):77-78,104.

[11] Shin J W, Amar A H, Kim S H, et al. Complete mesocolic excision with D3 lymph node dissection in laparoscopic colectomy for stages II and Ⅲ colon cancer: long-term oncologic outcomes in 168 patients[D]. Tech Coloproctol,2014.

[12] 叶颖江，王杉.对完整结肠系膜切除理念的再认识—质疑声中完善与成熟[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1005-1007.