放射状多切口部分缝合加浮线引流术治疗复杂性肛瘘的临床观察*

(1 成都中医药大学附属医院肛肠科 610072;2 成都中医药大学附属医院肛肠科 610072)

肛瘘是由肛门直肠周围间隙感染或疾病、损伤、异物等导致肛管或直肠与肛周皮肤之间的一种异常通道，称为肛门直肠瘘，简称肛瘘。国内有报道对肛瘘患者流行病学特征分析, 各个年龄均可发病,但肛瘘患者多见于20～40岁的青壮年,男性患者是女性的4.15倍[1]。本课题经过科学论证后选择放射状多切口部分缝合加浮线引流术为此次临床观察对象。通过临床实践，我们认为放射状多切口部分缝合加浮线引流术式在复杂性肛瘘的手术治疗中，治愈率高、肛门括约肌功能保存较好，同时能够达到术中出血少、病程短、愈合瘢痕少等比较满意效果。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准》[2]:(1)有肛周脓肿病史或病灶有外口，管道，内口特征。(2)具有一个以上内口，或两个以上外口或瘘管。 (3)内口位于肛窦附近。

1.2 纳入标准 (1)除皮下瘘外的高位、低位复杂性肛瘘者。且内口明确的非特异性感染的肛瘘。(2)年龄在18～65岁之间。(3)对研究人员观察和治疗有良好的依从性、自愿参加。(4)签署手术同意书,签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)年龄在18岁以下或65岁以上者；妊娠或哺乳期妇女。(2)合并有心血管、肝肾和造血系统等严重疾病；精神病患者。(3)合并肛管直肠肿瘤，克隆氏病，溃疡性结肠炎的患者。(4)肛瘘曾手术治疗复发者。(5)排除瘢痕体质者。

1.4 病例来源 严格按照纳入标准和排除标准，选择病例均来自2010年10月至2012 年10月成都中医药大学附属医院肛肠科住院病例。

1.5 分组及一般情况 将134例符合纳入标准的病例按入院顺序编号，随机分为观察组和对照组，每组各67例。采用SPSS 17.0统计软件对两组一般情况进行分析，具体情况见表1。

表1 两组病例性别构成年龄分布情况分析

1.6 治疗方法

1.6.1 术前准备(1)完善术前检查：完成血细胞分析、血型、小便常规、生化全套、出凝血时间、手术全套、十二导联心电图(必要时作心功能测定)、 腹部超声多普勒检查、胸片,必要时行电子纤维结肠镜、组织病理活检等，明确手术适应症，排除手术禁忌证。(2)术前沟通：手术前患者往往比较紧张、焦虑，做好患者的思想工作，消除其手术恐惧心理。告知患者及家属手术中存在的风险及术后注意事项，签订麻醉同意书及手术同意书。(3)饮食：术前照常进食。但应告知患者忌辛辣，选择清淡饮食。(4)皮肤准备：术前告知患者清洗会阴部，术晨备皮。(5)肠道准备：肥皂水灌肠。采用5%中性肥皂水，混入800～1200 mL温开水中，通过灌肠器注入直肠，嘱患者保留5～10 min后排便2～3次，直至排空下段肠道。若结肠粪块排空不理想，可反复多次灌肠，直至充分排空为止。

1.6.2 麻醉方法 两组病例均采用腰俞穴麻醉(低位骶管阻滞麻醉) 。

1.6.3 手术方法 观察组：采用放射状多切口部分缝合加浮线引流术。首先于肛缘外放射开切开外口，此为辅助切口，由此探查瘘管走向，深度及与内口的关系，在内口对应处放射状切开至肛缘外4～5 cm，充分显露病灶，彻底清除内口及原发感染灶。由辅助切口进入经瘘管管腔实现主辅切口交通，搔刮管壁，扩大管腔，使引流通畅。主辅切口之间以橡皮条浮线引流，7～10 d后拆除。若主辅切口之间的夹角大于90°，则在其中间再做一放射状辅助切口，远端辅助切口可部分全层缝合。清除括约肌断端处的瘘管管壁，对合括约肌断端缝合数针，部分修复肛门内外括约肌，闭合其下方的腔隙，肛管肛缘处仅留皮肤皮下切口作引流。若瘘管穿行的括约肌较厚，则内口处以橡皮筋挂线。

对照组：采用切开缝合内口引流术。由外口顺瘘管走向切开管壁，清除或搔刮管壁，切口与主引流口相连，在内口对应处放射状切开至肛缘外4～5 cm，此为主引流口，充分显露病灶，彻底清除内口及原发感染灶。若瘘管穿行的括约肌较厚，则内口处以橡皮筋挂线。

1.6.4 术后处理 按常规给予头孢类加甲硝唑静脉点滴3～5 d治疗，头孢类过敏者改用喹诺酮类加甲硝唑静脉点滴3～5 d治疗。术后每日用紫草油纱条换药。

1.7 观察指标和评价标准

1.7.1 术中出血量 考虑到手术出血的分散及切口出血难以收集计量，采取间接评估出血的方法，利用手术中每块纱布浸润后的吸血量(约5 mL)计算术中出血。术中采取的纱布规格，平铺面积约为17 cm×30 cm。在本次临床试验中，我们分别选取三个分界点(10 mL、20 mL、30 mL)进行统计分析。

1.7.2 术后并发症 参见表2。

表2 术后并发症评价标准

注：术后疼痛按照WHO的疼痛分级标准[3]划分；排尿障碍按照成都中医药大学附属医院肛肠科临床排尿障碍

处理方式分级

1.7.3 瘢痕形成及相关并发症的发生情况 术后3个月对瘢痕的形成和相关并发症的评估。参照《现代瘢痕治疗学》[4]以及《中医病证诊断疗效标准》[2]，制订评判标准。(1)创面瘢痕形成情况：I度：无疼痛、瘙痒，瘢痕软化、变平，触之柔软、无硬结或索状条痕；Ⅱ度：疼痛、瘙痒基本消失或较轻，瘢痕较软、较小，触之略隆起增厚 ；Ⅲ度 ：疼痛、瘙痒明显，瘢痕较硬、较大， 触之有硬结或索状条痕。(2)瘢痕相关的并发症。I度：外观肛门正常，无位置偏移，无渗液和分泌物；Ⅱ度：外观肛门有轻度瘢痕或凹陷，无明显肛门偏移，肛门潮湿经常有渗液；Ⅲ度：外观肛门有明显瘢痕或凹陷，肛门位置发生偏移，肛门潮湿渗液不止。

1.7.4 术后肛门功能评价 参见表3。

表3 肛门功能分级

1.8 随访 痊愈出院后，两组术后均随访半年，了解其是否复发、肛门功能及术后瘢痕等情况，并予以评价。

1.9 疗效评定标准 选择《中医病证诊断疗效标准》[2]作为参照标准，对肛瘘的疗效评价作如下制订。痊愈：症状及体征消失，创面愈合；好转：症状、体征改善，病灶或伤口缩小；未愈：症状及体征均无变化。

1.10 统计方法 根据临床观察资料的特点,计量数据采取t检验；计数数据采用卡方检验或秩和检验,计算P值,采用SPSS17.0软件进行分析。设定P值<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中出血量比较 参见表4。

表4 两组术中出血量情况(n)

2.2 术后并发症比较

2.2.1 术后疼痛比较 参见表5。

表5 两组术后7 d内疼痛情况(n)

2.2.2 术后当天排尿障碍比较 参见表6。

表6 两组术后当天排尿障碍发生情况(n)

2.2.3 术后切口水肿比较 参见表7。

表7 两组手术后切口发生水肿情况(n)

2.3 术后恢复情况比较

2.3.1 切口愈合时间比较 参见表8。

表8 两组术后切口愈合时间比较

2.3.2 切口瘢痕形成及并发症的发生情况 参见表9。

2.3.3 术后肛门功能比较 参见表10。

2.4 随访比较 对两组患者随访半年，两组未出现复发病例。

2.5 疗效比较 参见表11。

表9 切口瘢痕形成及并发症的发生(n)

表10 两组患者术后肛门功能情况(n)

表11 两组患者疗效情况(n)

3 讨 论

3.1 放射状多切口部分缝合加浮线引流术的特色与创新之处在于：①清除病灶。首先于肛缘外放射切开外口，此为辅助切口，由此探查瘘管走向，深度及与内口的关系，在内口对应处放射状切开至肛缘外4～5 cm，充分显露病灶，彻底清除内口及原发感染灶。由辅助切口进入经瘘管管腔实现主辅切口交通，搔刮管壁，扩大管腔，使引流通畅。主辅切口之间以橡皮条浮线引流。②部分缝合。若主辅切口之间的夹角大于90°，则在其中间再做一放射状辅助切口，远端辅助切口可部分全层缝合。清除括约肌断端处的瘘管管壁，对合括约肌断端缝合数针，部分修复肛门内外括约肌，闭合其下方的腔隙，肛管肛缘处仅留皮肤皮下切口作引流。术后5～7 d拆线，断端缝合处均能顺利粘连愈合，恢复了肛门内外括约肌正常功能和肛管的正常形态。③紫草油纱引流。紫草油主要成分：紫草、白芷、当归、血竭、乳香、没药、黄连、甘草、菜油。主要功能为：清热解毒、活血化淤。主辅切口交通处施以紫草油纱引流，用于术后换药，除了普通的引流作用外，还具有清除余毒，消肿止痛，生肌收口的作用。同时所含油剂可在创面形成油膜，阻隔肠内容物对创面的污染，有利于创口生长。约7～10 d引流创面及浮线上无明显分泌物后，拆除拖线。④缩短疗程。切口创缘部分缝合后，既可保证内口的引流，又缩短了伤口愈合时间。同时缝合后的括约肌还可以阻碍直肠内容物直接污染括约肌外侧的切口，有利于外侧切口的生长愈合。⑤适应证广。除了皮下瘘(常规手术不损伤括约肌)外，几乎可用于所有肛瘘病例。⑥操作简便，易于推广。该术式在多切口引流术的基础上，仅增加扩大管腔，拖线引流，对创面及括约肌断端予以部分缝合，基本不增加手术操作难度，易于临床推广应用。

综上所述，该术式操作简便，易于掌握，适应症广泛，其优势在于不影响对肛瘘内口及瘘管的彻底清除情况下，术中即对创口及切断的括约肌进行部分缝合修补，术后配合紫草油引流，在保证治疗效果的同时，避免了术中创面全部全层缝合残留死腔的机会，术后肛门缺损和失禁的发生，最大限度保护了肛门功能。同时该术式还可以缩小伤口，缩短切口愈合时间,减轻术后并发症及后遗症，有望替代目前常用的切开引流术及切开缝合引流术。

参 考 文 献

[1] 刘昭业.肛瘘病人的流行病学特征分析[D].广州：广州中医药大学,2011：20.

[2] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京:南京大学出版社,1994:132.

[3] 陈建东.应用克泽普与亚甲蓝治疗混合痔术后疼痛比较[J].当代医学,2010,16(25):140.

[4] 蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998:106-107,161.