经骶尾入路离断部分耻直肌治疗耻骨直肠肌综合征的临床疗效

徐明凤

(四平市中西医结合医院 吉林四平 136000)

耻骨直肠肌综合征自20世纪90年代开始成为国内的主流肠道运输障碍性疾病之一，它具有病因不明，发病复杂，且难治愈的特点，现有治疗方法仍以手术为主，且术式单一，副损伤大。我院2010年6月至2012年7月间通过对比两组术式对耻骨直肠肌综合征的临床疗效观察，总结经骶尾入路离断部分耻直肌的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均为我院2010年6月至2012年7月间收治的耻骨直肠肌综合征患者60例。随机分成治疗组及对照组各30例。治疗组男16例，女14例，年龄18～35岁17例，36～50岁8例，51～65岁5例，病程5年以下19例，5～10年6例，10～15年5例。对照组男17例，女13例，年龄18～35岁15例，36～50岁11例，51～65岁4例，病程5年以下15例，5～10年7例，10～15年8例。两组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)符合耻骨直肠肌综合征的临床症状，即排便困难是呈渐进性加重，排便时间延长，便次增多，便时肛门直肠下坠感，有梗阻感，便时努狰粪块难下，粪质形态萎缩。(2)直肠指诊[1]：进指可明显感觉到肛管紧缩，肛管延伸，耻骨直肠肌紧张度因肥厚而呈痉挛状态，且因直肠后壁下凹，边缘变得锐利。手指通过狭窄环时，病人极不舒适，痉挛加重，疼痛。(3)排粪造影[2]：用力排便时，肛直角变小，肛管变长(>6 cm)，造影剂不排或排量少，耻骨直肠肌压迹及齿线上2 cm即肛管直肠交界处后缘出现平板样改变，符合上述标准者即可。

1.3 纳入标准 (1)符合耻骨直肠肌综合征的诊断标准；(2)已系统经过内科专科治疗6个月以上无效者；(3)年龄在18～65岁之间；(4)愿意承担所受术式所带来的一切风险并签署受试及手术同意书。

1.4 排除标准 (1)排除妊娠及哺乳期妇女；(2)排除过敏及瘢痕体质者；(3)排除合并有全身系统疾病或精神病患者；(4)排除因胃肠蠕动功能减慢引起的慢传输型便秘及直肠内套叠、会阴下降、盆底疝等原因造成的便秘；(5)排除18岁以下及65岁以上的患者。

1.5 手术方法

1.5.1 治疗组 采用经骶尾入路离断部分耻直肌的术式。腰硬联合麻醉，麻醉生效后，患者取侧卧位，常规消毒手术视野及肛管，于尾骨尖下沿肛尾缝作正中切口，长约2 cm。钝性分离皮下组织，直至外括约肌深部，清楚辨认耻直肌，并将其充分暴露，根据术前检查及术中指诊探查，结合肉眼测定耻直肌肥厚及痉挛程度，以此确定离断长度，以中弯血管钳探入耻直肌间隙，先离断部分耻直肌肌束，左手探入肛门内，扪及耻直肌，确定其厚度，防止离断过多造成术后肛门功能障碍，边探查边离断，直至耻直肌指下感应厚度正常为止，术中要注意止血，修剪切口边缘，以0.2%甲硝唑注射液冲洗切口，内置引流条，逐层缝合，加压包扎。以太宁栓纳肛外用。术后给予抗生素静滴3 d，以预防创面感染，流质饮食1 d，后改为普食，给予麻仁个软胶囊以保持术后大便通畅。24 h后拔除引流条，每日换药引流至愈。

1.5.2 对照组 采用耻骨直肠肌切断缝合术。腰硬联合麻醉，麻醉生效后取截石位，常规消毒肛管，于肛门后正中线距肛缘1.5 cm处作一长约2 cm的切口，左手食指插入肛内作引导，以右手持小弯止血钳插入切口分离皮下组织至耻骨直肠肌，并单独将其游离，充分暴露手术视野。根据检查结果的具体情况，用中弯止血钳挑起耻骨直肠肌肌束，再用两把中弯止血钳将耻骨直肠肌肌束予以并列钳夹，随后将其离断，两断端均用7号丝线结扎，彻底止血。为引流通畅，修剪切口边缘，呈梭形，切口内置凡士林油纱引流。术后处理与治疗组相同。

1.6 疗效评定标准[3]参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组于2002年制定的慢性便秘指南。痊愈：症状消失，排粪造影正常；显效：症状消失，排粪造影明显好转；有效：症状好转，排粪造影好转；无效：症状无改善，排粪造影无改善。

1.7 结果 两组患者经过治疗，总有效率治疗组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 两组患者疗效比较

2 讨 论

耻骨直肠肌综合征为出口梗阻性便秘，一直成为医疗工作者不解的难题，20世纪60年代Wasserman开创性的运用耻骨直肠肌部分切断术来治疗4例盆底痉挛综合征，其中有3例取得了成功[4]。此后该术式经过不断的改革成为了治疗耻骨直肠肌综合征的重要手段之一。经过吸收总结国内外治疗耻骨直肠肌综合征的经验，我院开展了的经骶尾入路离断部分耻直肌的术式，该术式具有创伤小，止血便利，操作简单的优点，并且该术式还可联合PPH在治疗耻骨直肠肌肥厚合并直肠前突的治疗中效果显著，并优于直肠内单纯柱状结扎悬吊术，但是，本术式在操作过程中要注意几点：①手法要轻柔，避免暴力，尽量减少肌肉周围组织及肌肉本身的副损伤。②切口位置要定位准确，尾骨尖是重要的解剖依照点，且切口长度不宜过长，以免损伤肛管及肛缘褶皱。③切勿损伤内括约肌。④术中止血要彻底。

参 考 文 献

[1] 杜丽娟,唐学贵,吴至久.耻骨直肠肌综合征的研究进展[J].川北医学院学报,2006,21(6):567-569.

[2] 王全用,马富明,高原,等.排粪造影的临床应用[J].内蒙古中医药,2009，2:101.

[3] 马富明,张俊玲,王桂荣,等.耻骨直肠肌综合征改良手术方法的探讨[J].内蒙古中医药,2009,2:95.

[4] 傅传刚,高显华.便秘外科治疗的争议和共识[J].中国实用外科杂志,2012,32(1):60-62.