腹腔镜与开腹直肠癌根治术的临床对照研究

刘兵云 黄斌

(1 河北省张家口市宣化区大北社区卫生服务中心 河北张家口 075100；2 北京市肛肠医院 北京 100011)

直肠癌是消化系最常见的恶性肿瘤之一,发病率有逐渐上升的趋势。随着腹腔镜微创技术的快速发展和不断完善，腹腔镜结直肠切除术已经成为腹腔镜消化道外科手术中最成熟的术式之一，治疗良性肿瘤的微创优势已得到广泛认可[1]。然而，腹腔镜在直肠癌根治术中的应用也逐步增多[2～5]，其远期疗效仍待进一步深入研究和评价。现回顾分析我院2008年1月至2013年1月收治的27例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，与30例同期行开腹直肠癌根治术患者进行对照研究，以分析评价腹腔镜直肠癌根治术的近、远期疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察我院2008年1月至2013年1月收治的57例直肠癌患者，随机将其分为两组，其中腹腔镜辅助直肠癌根治术组27例，开腹直肠癌根治术组30例，对两组患者的性别组成、年龄分布特点、肿瘤部位、肿瘤大小、TNM分期、病理类型进行了统计分析，两组对比差异均无统计学意义。

1.2 病例纳入标准 2008年1月至2013年1月，我院外科收治的患者，经肠镜、病理检查确诊为直肠癌，并接受腹腔镜直肠癌根治术或开腹直肠癌根治术。

1.3 病例排除标准 ①术前拟诊为TNMIV期；②既往有腹部大手术史者；③因急性完全性肠梗阻、出血、穿孔等急症入院者；④直肠癌多发或肿块局部浸润、粘连严重难以切除者；⑤直肠癌复发或既往有其他部位恶性肿瘤病史者。

1.3 手术方法 两组术前准备基本相同，按照患者的意愿选择手术方式，由同一组经验丰富的外科医生完成。术中严格按照无瘤技术操作并严格遵守TME原则。

1.3.1 腹腔镜组 气管内插管全麻，取头低足高改良截石位，常规消毒铺单，建立气腹，压力设定为12～14 mmHg，分别于脐下置10 mm观察孔一个，左右麦氏点分别置10 mm、12 mm操作孔1个，脐水平左右两侧腹直肌外缘2 cm处各置5 mm操作孔1个。放入30度腹腔镜探查，明确腹内脏器有无转移，肿瘤所在部位，是否侵及浆膜，是否有腹腔种植等。首先用棉带于肿瘤近端8～10 cm处将肠管悬吊牵拉。用超声刀切开乙状结肠系膜、降结肠系膜与侧腹膜交界处，分离乙状结肠系膜根部疏松结缔组织间隙，保护双侧输尿管。解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，显露肠系膜下动、静脉后用Hemolock于根部夹闭并断扎。在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织锐性分离，离断直肠侧韧带，保持直肠系膜的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。前方沿Denonvilliers筋膜游离，清除此间隙中的脂肪及结缔组织，对于男性清楚显露精囊腺、前列腺，对于女性清楚显露阴道后壁。直肠后方沿骶前筋膜分离至肛提肌水平。剪开骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，离断直肠系膜于远端肛尾附着处，裸完全切除直肠系膜。沿肿瘤下方至少2 cm处用腹腔镜直线切割闭合器离断直肠。下腹正中作4 cm切口进腹，保护切口，提出标本，距肿块上缘10 cm切断乙状结肠，近端荷包缝合后置入圆形吻合器抵钉座，收紧荷包后还纳腹腔。缝合伤口后，重新建立气腹，在腹腔镜直视下置入吻合器完成吻合。经肛门注入空气确认吻合口无漏气。清理腹腔干净，于骶前放置引流管一根从会阴引出或从右下腹壁引出。

1.3.2 开腹组 采用传统开腹直肠癌根治术，按手术规范操作。

1.4 观察项目 观察两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、肠道功能恢复时间、术后并发症、住院时间、局部复发和远处转移情况等。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计软件包分析，计量资料采用两个独立样本之间的t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

1.6 结 果

1.6.1 近期疗效 两种方式的手术均顺利完成，无术中转换手术方式。与开腹手术相比，腹腔镜组直肠癌根治术的术中出血量少、术后肛门首次排气时间早，住院时间短，具有统计学意义(P<0.05)，手术时间及术中清扫淋巴结数目差异无统计学意义,详见表1。

表1 两组近期疗效比较

1.6.2 术后并发症 腹腔镜组有1例出现吻合口漏，发生率为3.7%，1例切口感染，发生率3.7%，无粘连性肠梗阻病例；开腹组有3例出现吻合口漏，发生率10%，3例切口感染，发生率10%，有2例发生粘连性梗阻，发生率6.7%，两组比较吻合口漏发生率、切口感染率、粘连性肠梗阻发生率，腹腔镜组发生率相对较低，但是均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 两组术后并发症比较(n)

1.6.3 远期疗效 术后所有患者均获得随访，时间1～5年。术后腹腔镜组肿瘤局部复发1例，复发率为3.7%，远处转移2例，远处转移率为7.4%，开腹组肿瘤局部复发2例，复发率为6.7%，远处转移2例，远处转移率为6.7%，两组比较差异无统计学意义。两组5年随访患者分别为13例和15例，生存率分别为84.6%与80%，两组比较差异无统计学意义,详见表3。

2 讨 论

张小龙等报道[6]通过流行病学调查发现国内结直肠的发病率逐年上升，可能与动物脂肪、肉类、油炸、烟熏腊味、腌晒盐渍和炙烘烤食品,精神创伤精神压抑等社会心理因素,环境污染等结直肠癌危险因素有关。根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。近年来随着微创外科理念的发展和腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术逐步得到了普及和推广，不仅在腹部良性疾病的治疗上获得理想疗效，同时也在恶性肿瘤的诊治上发挥着重要作用。

郑民华[7]认为20余年来，随着腹腔镜手术技术不断发展，腹腔镜肿瘤根治手术已经做到:操作原则与开放手术相同，肿瘤清扫范围与开放手术一致，短期疗效与开放手术相当，或者更优于开放手术。而在肿瘤根治效果和肿瘤远期疗效方面，腹腔镜结直肠癌手术亦获得循证医学证据的支持。因此，腹腔镜直肠癌手术正逐渐得到较为广泛的认可和推广应用。腹腔镜直肠癌手术与传统开放手术相比具有一系列特有的优势，包括:高清镜头可以深入狭小盆腔，使手术获得更为清晰的视野，放大的视野对盆腔解剖辨别更为精细，使手术者更容易获得完整的直肠系膜切除，以及更充分的肿瘤环周切缘等。因此，腹腔镜直肠癌手术在我国更早的获得结直肠外科医师的认同。何芳等报道[8]随着腹腔镜技术的不断进步，韧带、腹膜及肠系膜的血管切割止血均可通过超声刀完成，术中出血量明显减少。由于腹腔镜手术术中出血量少、对腹腔干扰小，因此患者术后胃肠功能恢复快，患者下床时间及出院时间均显著减少。

关于腹腔镜直肠癌根治术疗效的临床报道较多。张连阳等[9]回顾性分析2002年11月至2005年11月间施行的88例腹腔镜直肠癌手术,88例中经腹腔镜前切除吻合40例,经腹腔镜肛管根治性切除乙状结肠肛管吻合14例,经腹腔镜腹会阴联合切除术33例,1例因合并3度会阴撕裂伤行经腹腔镜Hartmann手术。无术中并发症及手术死亡,术后并发症8例,5例为出血并发症。通过分析，认为腹腔镜直肠癌手术安全、有效,但应个体化选择手术方式。张贵年和黄顺荣等[10]报道2004年3月至2010年1月，实施腹腔镜直肠癌根治术21例，在遵循肿瘤根治术原则下实施无瘤技术以减少或防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散等。所有病例随访12～36个月,仅2例(9.5%)复发或转移,1例为Ⅱ期患者,术后9个月吻合口复发,1例为Ⅲ期患者，术后10个月发现肝有转移病灶,均未发现穿刺鞘部位种植。黄甫达等[11]回顾分析2006年01月至2013年01月在右江民族医学院附属医院完成腹腔镜直肠癌根治术53例及Dixon直肠癌根治术69例，与Dixon手术组相比，腹腔镜组直肠癌根治术组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间均优于Dixon手术组，术后并发症吻合口漏、切口感染、粘连性梗阻发生率低以及性功能和排尿功能满意度高，但两组肿瘤局部复发远处转移、5年生存率无显著差异。

本研究结果表明，腹腔镜组的出血量、肠道功能恢复时间、术后住院日明显少于传统手术组(P<0.05)，但是，两组手术时间、淋巴结清扫个数、并发症发生率、局部复发率和远处转移率差异均无统计学意义。因此，我们认为腹腔镜直肠癌根治术可获得与传统开腹手术相当或更优的近期疗效，具有安全可行，创伤小、出血少、术后恢复快等优点。

参 考 文 献

[1] 何嘉琦，顾大镛，潘洪涛，等.腹腔镜直肠癌切除术近远期疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2013，18(2)：130-132.

[2] Temesi R,Sikorszki L,Bezsilla J,et al.Outcomes following rectal and recto-sigmoid cancer resections: comparison of the laparoscopic and open techniques[J].Magy Seb,2014,67(4):256-264.

[3] Nussbaum DP,Speicher PJ,Ganapathi AM,et al.Laparoscopic Versus Open Low Anterior Resection for Rectal Cancer: Results from the National Cancer Data Base[J].J Gastrointest Surg, 2014.[Epub ahead of print]

[4] Jeong SY, Park JW, Nam BH, et al.Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial[J].Lancet Oncol，2014,15(7):767-774.

[5] Inomata M, Kusano T, Etoh T, et al.Comparing incidence of enterocolitis after laparoscopic and open low anterior resection for stage II/Ⅲ rectal cancer.Asian[J].J Endosc Surg,2014,7(3):214-221.

[6] 张小龙，高枫，陈利生，等.结直肠肛管癌3197例流行病学分析[J].结直肠肛门外科，2008,14(1)：8-11.

[7] 郑民华.不断提高腹腔镜直肠癌外科规范化治疗水平[J].中华普外科手术学杂志:电子版，2013，7(2):81-84.

[8] 何芳，张光全，李静.腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术的对比分析[J].结直肠肛门外科，2013，19(6)：349-351.

[9] 张连阳,刘宝华,童卫东.腹腔镜直肠癌手术的手术方式选择探讨[J].结直肠肛门外科，2006，12(1)：10-12.

[10] 张贵年，黄顺荣，秦千子，等.无瘤技术在腹腔镜直肠癌根治术中的应用研究[J].结直肠肛门外科，2011,17(3)：155-157.

[11] 黄甫达，杨昌谋，郭俊宇，等.腹腔镜直肠癌根治术与Dixon直肠癌根治术的临床疗效对比[J].世界华人消化杂志，2014，22(2)：291-295.