直肠腔内超声对直肠癌术前分期的临床价值*

(广西医科大学第一附属医院超声科 广西南宁 530021)

直肠癌(Rectal Cancer)是常见的消化道恶性肿瘤，也是世界上较常见的恶性肿瘤之一，世界卫生组织国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)估计，2008年全世界约有120万直肠癌新发病例，其死亡率约占全部恶性肿瘤的8%[1]。我国直肠癌发病率和死亡率近年来也呈上升趋势。目前对直肠癌的治疗多以手术为主，对早期患者可以经外科局部切除或局部切除后放、化疗，对中晚期患者常采用术前新辅助化疗或放疗相结合，以提高手术切除率，降低复发率；因此，对直肠癌术前分期的准确性，对临床治疗方案有重大意义。本研究旨在探讨直肠腔内超声(Transrectal ultrasound, TRUS)对直肠癌术前分期在准确性和临床实用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 取广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科2013年7月至2014年5月期间收治的118例直肠癌患者为研究对象，其中男73例，女45例，年龄21～82岁，平均(56.3±12.9)岁，所有病例于术前一周内行经直肠腔内超声检查，均经手术病理证实，仪器采用美国GE LOGIQ E9及百盛DU8彩色多普勒超声诊断仪，选择端扫式及双平面直肠腔内探头，频率为5～10MHz。

1.2 方法 所有患者均于当日检查前12 h行灌肠，检查时取左侧卧位，双手抱双膝，使肛门暴露。将探头外涂少许耦合剂，再套上橡胶套，嘱患者深吸气，将探头缓慢推进肛门，探头插入深度应超过肿瘤上界，充分显示直肠壁轴位环形图像。注意观察肿瘤的位置、大小、浸润肠壁的层次、肿瘤内部的血供情况，以及观察直肠周边有无淋巴结及其大小、形态、血流信号等情况，肿瘤边缘与直肠壁及其周围组织、脏器的关系。

1.3 图像分析及判定标准 正常直肠壁厚约0.3 cm，最厚不超过0.5 cm，超声图像呈“三明两暗”相互交替的5层结构[2]，从腔内向腔外排列，依次对应第一层高回声，为腔内液体与肠黏膜表面构成的界面回声；第二层低回声，为肠黏膜层；第三层高回声，为黏膜下层；第四层低回声，为肌层；第五层高回声，为浆膜层或肠壁外纤维脂肪组织。直肠癌浸润深度以肿瘤破坏的最深层作为标准，癌肿浸润肠壁表现为相应各层次的回声带连续性中断或消失。

TRUS对直肠癌的分期标准，采用Beynon等提出的超声分期标准[3]：uT1肿瘤浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，uT2肿瘤侵犯肠肌层，uT3肿瘤浸润至浆膜层或深入肠壁外膜(直肠下段)到达周围脂肪组织，uT4肿瘤侵犯直肠邻近脏器。N0无淋巴结转移，N1有淋巴结转移。

1.4 统计方法 样本数据用SPSS16.0统计软件包进行统计。比较两分期之间有无差异用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病理诊断 118例直肠癌中，高分化腺癌5例，中分化腺癌91例，低分化腺癌6例，粘液腺癌10例，印戒细胞癌2例，乳头状腺癌3例，鳞状细胞癌1例。

2.2 直肠癌的TRUS声像图表现 118例直肠癌中有89例的声像图表现为块状，表面凹凸不平，并凸向肠腔，宽基底沿肠壁绕行生长，相应肠腔变窄，内部回声不均匀；29例声像图表现为局部增厚型并向肠腔生长，可见高低相间的回声带连续性中断或消失；也可见最外层高回声带模糊、消失或呈锯齿状改变，是肿瘤浸润至浆膜层导致。

图1 肿瘤内部血流信号异常丰富，呈“火海”征象

图2 uT3期，肠壁高低相间回声带消失，肿瘤边缘呈“锯齿状”，如箭头所示

2.3 经直肠腔内超声对诊断直肠癌浸润深度的准确性 TRUS对诊断直肠癌术前分期完全符合率为86.4%(102/118)，其中T1、T2、T3、T4各期的完全符合率分别为100%(4/4)、77.8%(28/36)、86.3%(44/51)、96.3%(26/27)，过度分期和分期不足的发生率分别为6.4%(7/118)和7.6%(9/118)，其中7例分期过度，9例分期不足；见表1。

TRUS对直肠癌T1～T4的敏感度分别为80.0%、82.3%、91.6%、83.9%和特异度分别为100.0%、90.4%、90.0%、98.8%；Kappa值为0.734，超声分期与病理分期高度一致(P<0.05)，其对诊断直肠癌各期特异度、敏感度、准确性、阳性预测值、阴性预测值见表2。结果显示TRUS对直肠癌诊断的敏感性和特异性较高。

表1 直肠癌术前超声分期与术后病理分期的结果对比

表2 TRUS诊断各期直肠癌敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值(%)

2.4 TRUS对局部早期、进展期直肠癌分期准确率 TRUS对局部早期、进展期直肠癌诊断的准确率分别为80.0%(32/40)，92.3%(72/78)，总的准确率为88.1%(104/118)，局部早期与进展期直肠癌的诊断差别有统计学意义(P<0.05)，对进展直肠癌诊断准确性较高。

2.5 淋巴结转移(N分期) 本研究结果显示直肠腔内超声对检测直肠癌淋巴结转移总的准确率为79.7%(94/118)，灵敏度为81.4%(79/97)，特异度为71.4%(15/21)，对淋巴结检测有较高的灵敏度，但是特异度相对较低，见表3。

表3 TRUS对诊断淋巴结转移的准确性

3 讨 论

3.1 TURS对直肠癌术前分期的优势与特点 直肠腔内超声直接接触肠壁，不受体腔、骨盆及其他脏器的影响，亦可避免腹腔肠气干扰或因直肠病灶位置较深声波衰减等因素，有较高空间分辨率，可以清晰地显示出正常肠壁的各层结构及病灶的大小、位置、内部回声和血供、浸润深度、与周围组织器官的关系，为直肠癌术前分期提供可靠的诊断依据。

3.2 TRUS对评估直肠癌术前分期和诊断淋巴结转移准确性分析

3.2.1 TRUS对直肠癌术前分期的准确性分析 对于直肠癌的治疗，根据其分期不同而采取不同的方式，目前准确的术前分期是治疗直肠癌的关键。Sauer.R等[4]对823例直肠癌患者进行的研究结果显示，II和Ⅲ期的直肠癌患者术前较术后放化疗复发率低，尤其是对直肠系膜筋膜受累的直肠癌患者。所以，对直肠癌术前正确的诊断和分期有非常重要意义，而术前准确的影像学检查方法有直肠腔内超声、高分辨率CT、MRI和PET-CT等。与CT、MRI和PET-CT比较，直肠腔内超声对直肠癌局部浸润深度、肠周淋巴结转移有较高的诊断准确性，多数学者认为TRUS是直肠癌术前分期的首选方法[5]，其准确性在67%～93%。

本研究中，直肠癌术前分期总的符合率为86.4%，在相关报道的范围内[6]；表明直肠腔内超声在评估直肠癌术前分期有较高的准确性。分析其原因，主要有以下几个方面：①详细询问病史，初步了解患者的病程和临床症状，向患者介绍检查目的和检查中出现的症状和不适，消除顾虑，争得患者配合，使检查能顺利进行；②充分的检查前准备，患者入院开始即行流质饮食，而且检查前12 h灌肠，部分患者检查前4 h还大量饮水，这有利于将肠腔内气体和粪渣的排除，同时停留在直肠内的液体可以作为很好的透声窗，使超声更能清晰地显示肠腔内的情况，和肿块浸润肠壁的情况；③得益于大部分患者行TRUS检查前已行肠镜检查及活检，可初步判断肿瘤的大小、位置、形态及与肛缘的距离，根据这些信息，可选择不同的超声探头和快速准确的定位肿块，方便充分和全面扫查肿块；④直肠指检也为超声检查提供一定有用信息，如根据肿块的活动度可以初步判断肿块浸润深度；⑤仪器的调节合理恰当，根据事先判断肿块的大小以及扫查过程中不断调节仪器的增益和扫查的深度，使检查条件达到最佳状态，利于更全面地扫查病灶；⑥多切面扫查和存图，必要时动态存图，根据图像综合分析，做出分期诊断。

3.2.2 TRUS对直肠癌术前分期不足和分期过度的原因分析 尽管在检查前及过程中均做了很充分准备和措施，但在TRUS对评估直肠癌术前分期中，依然普遍存在分期过度和分期不足的现象，本组研究亦存在这种情况，对于分期过度，有学者认为大多数恶性肿瘤周围组织炎症水肿，且这种水肿在肿瘤边缘更加明显[7],Yamashita报道称过度分期与其炎症水肿程度有明显相关性[8]；本组有几例是因探头直接接触肿块表面使其受压变形，使肿块边缘与周围组织和器官分界不清，导致误判为侵犯直肠周围组织和器官，另外有两例患者是因为经过放疗后才行TRUS检查，因肿瘤已缩小但边缘却产生了水肿带，使最外层高回声带连续性中断，导致T2高估为T3[9]；为避免分期过度，Maier[10]报道其通过将声像图与病理标本对照发现炎性浸润细胞富含水分，声衰减少，因此呈现比肿瘤组织更低的回声或无回声。通过这种方法，可以鉴别肿瘤周围组织反应与肿瘤组织，提高准确率。对于分期不足，究其原因，主要有:①肿块的位置较高，或肿块较大导致肠腔狭窄，探头无法接触或抵达肿块上极，不能全面扫查整个肿块；②灌肠不充分，肠腔内残留粪渣较多，以及肠腔内气体较多，进一步干扰超声检查；③超声医师的操作经验也在一定程度上影响诊断的准确性，在研究早期，由于扫查角度不够全面，容易导致分期不足，认真总结经验后并对术后离体标本的再次扫查，随着检查病例数量的增加和经验的积累，准确性也逐步提高。

3.2.3 TRUS对进展期直肠癌诊断准确性分析 本组研究中对评估局部早期、进展期直肠癌的准确率分别为80.0%、92.3%，总的准确率为88.1%，两者的差别有统计学意义。研究结果表明TRUS对诊断直肠癌局部早期、进展期均有较高的准确率，而且其对进展期直肠癌的评估的准确率高于局部早期，这是由于大部分进展期直肠癌患者病程较长，肿瘤已经突向肠壁外或向周边生长，部分已经侵犯邻近器官，较为容易判断出来，这为治疗方案的制定提供可靠的信息。

3.2.4 TRUS对淋巴结转移诊断准确性的分析 结直肠癌最常见的转移途径是经淋巴道转移[11]，本研究中TRUS对评估淋巴结转移总的准确率为79.7%，灵敏度为81.4%，特异性为71.4%，表明腔内超声对直肠癌淋巴结转移有较高的准确率和灵敏度。国外学者Choi等[12]的研究表明淋巴结转移与直肠癌分化程度密切相关，肿瘤细胞分化越差其恶性程度越高，这一生物学特性决定了其淋巴结转移能力越强[13]，本研究中6例低分化腺癌、10例黏液腺癌和2例印戒细胞癌患者中均出现淋巴结早期转移的情况；这些病理类型中其局部仅浸润至肌层，但术后已经发现多枚肠旁淋巴结转移。故肿瘤分化程度和病理类型可以作为术前诊断直肠癌淋巴结早期转移参考指标。有学者认为肿瘤的浸润深度不是淋巴结转移的危险因素，而Kitajima等[14]的研究报道随着肿瘤浸润肠壁深度的增加，淋巴结转移率升高。本研究发现晚期的直肠癌病例中，出现淋巴结转移的情况较为常见，与有关报道相似。目前运用影像学手段评估淋巴结转移主要是通过观察其大小、形态、内部组织结构的情况，从而进行N分期。另外运用TRUS对其多切面、多角度动态扫查，得到更加全面且详细的图像，并根据淋巴结内部的回声特点及其内部血流动力学的特点，可进一步提高对直肠癌淋巴结转移的准确性。

本研究结果显示TRUS能清晰显示肠壁的各层结构、病灶浸润肠壁的层次、与邻近组织脏器的关系，以及肠周淋巴结是否肿大等情况；对评估直肠癌浸润深度和淋巴结转移有较高的准确率，特别是对进展期直肠癌诊断的准确性更高；而且价格低廉，操作简便，无辐射，可重复性强等优点，患者容易接受，为治疗方案的选择提供可靠的信息，有着重要的临床实用价值。

参 考 文 献

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