超声全程检测剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕变化的临床意义

李鸿雁

(河北省廊坊市人民医院 超声科, 河北 廊坊, 065000)

近年来，剖宫产术后再次妊娠的孕妇越来越多，发生瘢痕妊娠、瘢痕部位胎盘植入以及子宫破裂的危险性也逐渐增加。本研究通过检测妊娠期子宫下段瘢痕厚度，结合其妊娠结局，探讨超声检测子宫下段瘢痕变化对临床预测子宫破裂及正确选择分娩方式的意义。

1 资料与方法

选择本院2011年6月—2013年10月瘢痕子宫妊娠患者200例，年龄21～40岁，平均29岁；均有1次子宫下段剖宫产史，术后时间12个月～15年，妊娠6～40周，应用超声检查妊娠期子宫下段瘢痕情况。

采用Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0 MHz, 孕妇仰卧位，膀胱适度充盈，早孕期常规检查子宫附件，重点观察子宫前壁下段瘢痕愈合情况、胎囊位置、其与子宫内膜及前壁瘢痕的关系；中、晚孕期常规检查胎儿情况，观察子宫前壁下段结构是否完整、连续，有无肌层缺损及羊膜囊膨出。正常子宫前壁下段在声像图上显示为三层结构，由内到外依次为回声稍强的绒毛膜脱膜层，中间回声减低为肌层，最外层强回声为脏层腹膜反折。孕期超声测量子宫下段厚度时，应在纵切面找到子宫下段前壁最薄处，放大图像，连续测量3次，取平均值。中、晚孕期避免在宫缩时检查。

瘢痕愈合情况超声诊断标准：以超声检测的子宫下段瘢痕厚度3 mm为临界值，分为Ⅰ级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm, 子宫下段各层次连续、均匀；Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm, 其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无隆起；Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm, 局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起。其中Ⅰ级瘢痕为子宫瘢痕愈合良好，Ⅱ级和Ⅲ级瘢痕为子宫瘢痕缺陷[1]。

2 结 果

2.1 妊娠晚期子宫下段厚度变化

妊娠期子宫下段在孕33周基本形成，可以测量下段厚度，不同孕周子宫下段厚度测量结果见表1。

表1 妊娠晚期子宫下段厚度改变

2.2 超声检查结果及妊娠结局

妊娠早期(末次月经起～妊娠12周末)：发现12例子宫下段瘢痕妊娠，超声提示包块大小17～25 mm，该处前壁肌层厚度1.8～5 mm, 继续妊娠危险性大，临床选择终止妊娠。妊娠中期(妊娠13周～27周末)：妊娠过程基本稳定。妊娠晚期(妊娠28周～分娩)：随着孕周增大，子宫瘢痕处厚度越来越薄，出现瘢痕缺陷。本组结果显示Ⅰ级瘢痕阴道分娩可能性较大，49例行剖宫产术，术中证实子宫下段三层结构完整、连续；Ⅱ级瘢痕再次行剖宫产术概率增大，26例行剖宫产，术中证实子宫前壁下段瘢痕处有1.0～3.0 cm的薄弱区，该处肌层菲薄，呈膜状；Ⅲ级瘢痕共9例，其中3例检查过程中探头加压伴有局部羊膜囊膨出，均行剖宫产术，术中见子宫瘢痕处肌层部分裂开2.0～4.0 cm，浆膜层连续，胎头清晰可见。超声检查子宫下段瘢痕情况及分娩结局见表2。

表2 妊娠晚期超声检查结果及分娩结局

3 讨 论

瘢痕子宫是子宫破裂的首要因素，占65%[2], 尤其易发生于再次妊娠的晚期或分娩期。这是由于随着妊娠期子宫的增大，子宫下段逐渐拉伸，变长变薄，而子宫瘢痕可以限制子宫下段的拉伸，出现子宫瘢痕厚薄不均，甚至肌层消失，瘢痕裂开。超声可以全程动态检测子宫下段瘢痕部位肌层厚度及其连续性变化，及时发现妊娠期子宫下段形态异常，为临床采取正确的处理方式提供科学可靠的客观依据。

妊娠早期，剖宫产后子宫下段内膜的损伤与缺陷，使绒毛及胎盘易侵入肌层甚至浆膜层，发生瘢痕妊娠或胎盘植入[3], 导致瘢痕处子宫壁破裂，威胁孕妇生命。本研究12例在妊娠早期超声检查发现瘢痕处妊娠，临床及时终止妊娠，避免了子宫破裂的发生。妊娠中期有少数报道超声检查可见子宫瘢痕部位穿透型胎盘植入或凶险型前置胎盘状态，后期可导致子宫破裂、大出血，本组研究妊娠中期未发现异常。

妊娠晚期，随着子宫下段逐渐变薄以及不规律宫缩的出现，使子宫破裂的危险性增加，在先兆子宫破裂和不全子宫破裂阶段孕妇一般无明显临床症状，常规产科检查难以发现，极大地困扰产科医师，而超声检查可以显示子宫前壁下段肌层厚度及子宫瘢痕状态，当出现子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性时，是先兆子宫破裂的征兆，由此可预测产前子宫破裂的发生，为临床医师及时选择分娩方式提供重要依据。2004年美国妇产科学会(ACOG)制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)的适应证和禁忌证[4]。对于具有剖宫产史者合理掌握阴道试产(TOL)指征，产程中加强监测，VBAC较高[5]。Sam等[6]报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度值从1.5～2.5 mm。本研究结果表明，Ⅰ级瘢痕子宫在没有其他剖宫产指征和妊娠并发症时，可以试行阴道分娩，阴道分娩率达59.8%; Ⅱ级瘢痕子宫可在严密监护下经阴道试产，但一定要严格掌握适应证，在产程中密切监测母儿状况，警惕子宫破裂的征象，必要时行急诊剖宫产结束分娩。Ⅲ级瘢痕子宫严禁阴道试产，应该密切观察，尤其对有规律宫缩的孕妇更应引起高度重视，积极处理，择期剖宫产术以减少子宫破裂的发生。

[1] 王海波, 周艾琳, 高飞, 等. 应用B超筛查妊娠晚期子宫瘢痕缺陷初探[J]. 中华围产医学杂志, 2003, 6(5): 263.

[2] 蔡敏, 陈汉平. B超在妊娠子宫破裂中的应用[J]. 放射学实践, 2001, 16(1): 51.

[3] 张忠新, 杨玉华, 郑艳莉,等. 中孕期瘢痕子宫下段的超声表现及临床意义[J]. 南通大学学报:医学版, 2013, 33(3): 194.

[4] American College of Obstetricians and Gynecologists．Vaginal birth after previous cesarean[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104: 203.

[5] Makino S, Tanaka T, Itoh S, et al. Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal birth after cesarean section versus laparoscopic myomectomy[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2008, 34: 952.

[6] Sen S, Malik S, Sslhan S. Ultrasonographic evaluation of lower eterine segment thicknessin patients of precious cesarean section[J]. Gynecol, 2004, 87(3): 215.