腹腔镜下子宫肌瘤剥除术66例的临床分析

荀爱华, 朱 利, 李桢理, 马小平, 钟伟萍, 成 臣, 万贵平

(江苏省中西医结合医院 妇产科, 江苏 南京, 210028)

作者回顾性分析66例行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的患者的临床资料，进行临床资料比较，现报道如下。

1 资料及方法

选择在江苏省中西医结合医院妇科2013年1月—2014年5月 因子宫肌瘤要求行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术66例，其术前均经临床和妇科B超检查确诊。患者年龄21～51岁，平均(39.12±5.64)岁。单发性肌瘤39例，直径4.0～10.0 cm, 平均(5.95±1.43) cm; 多发性子宫肌瘤27例，肌瘤数目2～5个(B超定位)，平均(3.11±1.31)个，直径3.0～13.0 cm, 平均(6.43±3.54) cm。无黏膜下肌瘤。其中20例有过腹部手术史，包括14例子宫下段剖宫产术(14例患者中1例曾有经腹异位妊娠手术史，1例曾有子宫肌瘤剥除术史)，1例经腹子宫肌瘤剥除术史，1例腹腔镜下异位妊娠手术史，1例经腹卵巢囊肿剥除术史，1例阑尾手术史, 1例胆囊切除术史，1例胃部手术史。

常规插管全身麻醉，取平卧位、人字位或膀胱截石位，根据子宫肌瘤的位置酌情在宫腔内置入举宫器。清洁脐部，取脐轮上方3 cm处做一长约1 cm横切口，穿刺10 mm Trocar到达腹腔，充入CO2气体，置入腹腔镜，取左下腹12 mm切口，右下腹2个5 mrn切口，置入相应Trocar。对于蒂较细的浆膜下肌瘤直接用双极电凝切断并且摘下瘤体，创面电凝止血。其他蒂部较宽的浆膜下子宫肌瘤及肌壁间子宫肌瘤，均先常规在子宫肌瘤的基底部予缩宫素10～20 IU直接注射或用生理盐水稀释后注入，单极电凝纵型或梭型切开肌瘤表面肌层直至瘤体表面，小肌瘤予有齿爪钳取出，大肌瘤则用抓钳钳夹牵拉瘤体，逐层分离瘤体包膜与周围肌层组织，剥出肌瘤，用1-0薇乔线连续锁边缝合并连续间断加强，如瘤腔较大，需分层缝合关闭瘤腔。最后用旋切器将肌瘤旋切成条状取出。术后常规冲洗腹腔，置入盆腔引流管。组织常规送病理检查。

2 结 果

本资料中66例患者均手术成功，无中转开腹，术后66例病理确诊为子宫平滑肌瘤，无子宫肌瘤恶变。其中1例合并腺瘤样瘤。术中未出现并发症，1例患者术后出现下肢静脉血栓，故术后住院时间为12 d, 其他患者术后住院时间3～8 d, 平均(5.42±1.27) d。所有患者均于出院前或术后1月常规复查妇科B超均无肌瘤残留。术后对66例患者资料，根据肌瘤数目进行比较分析：多发性子宫肌瘤手术时间明显长于单发性子宫肌瘤，经比较差异具有统计学意义(P<0.05); 两者在术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、术后残瘤方面差异无统计学意义(均P>0.05), 见表1。

最大径线>6 cm的肌瘤剥除，术中出血量明显高于最大径线≤6 cm者，两组比较术中出血量差异具统计学意义(P<0.05), 两者在手术时间及术肛门排气时间方面差异无统计学意义(均P>0.05), 见表2。

表1 单发性子宫肌瘤39例、多发性子宫肌瘤27例术中术后比较

*P<0.05。

表2 最大径线>6 cm 21例、最大径线≤6 cm 18例术中术后比较

*P<0.05。

3 讨 论

目前，随着生活质量的越来越高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望越来越强烈[1], 并且比起以往的开腹手术，更多的患者更愿意选择腹腔镜子宫肌瘤剥除术[2], 因腹腔镜微创技术效果好，创伤小，术后康复快，住院时间短，切口美观，且术后盆腔粘连少，现渐渐成为子宫肌瘤患者的首选治疗方法。

对于手术治疗的方法主要分为子宫肌瘤切除术和子宫切除术[3]。其中子宫肌瘤剥除术主要适用于希望保留生育功能的患者，子宫肌瘤大于10 cm、大于3 cm的肌瘤3个以上者及有子宫切除手术指征者不适宜[4-5]肌瘤剥除手术，但随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜器械的不断改进及缝合技术的提高，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的手术适应证逐渐放宽。

通过回顾性分析，作者有以下几点体会: ① 术者术前应亲自行妇科检查并复查妇科B超，充分了解子宫肌瘤位置、大小、数目，因腹腔镜下操作不能像开腹手术一样可以用手触摸子宫发现较小的肌瘤，术中仔细探查，减少残留; ② 作者术中常规使用缩宫素或缩宫素与生理盐水稀释液注射子宫肌瘤包膜基底部，既可以通过水压分离，又可以能短时间内使子宫平滑肌及血管急剧收缩，从而减少剥离过程中的出血，术后常规给予缩宫素静滴治疗3 d左右减少创面渗血，并常规给予盆腔引流24～48 h, 减少术后发热。而黄平[6-7]等认为垂体后叶素效果明显优于缩宫素，主要是由于垂体后叶素内含缩宫素和血管加压素，半衰期短，可引起子宫平滑肌的强烈收缩，对非孕期子宫仍然有效，但会引起血压升高; ③ 在剥子宫肌瘤的过程中，如遇到较粗的血管，应用双极电凝给予止血，特别在接近子宫肌瘤基底部时应给予充分的电凝止血，可以明显减少出血；对于较大的子宫肌瘤，可采用原位旋切法将肌瘤切除[8]; ④ 手术者必须具备良好的腹腔镜使用技巧，熟练掌握缝合技术; ⑤ 选择脐孔上方3 cm处作为一切口，可以增加手术空间，有利于手术操作，加快手术时间，从而减少术中出血量，这样较大的子宫肌瘤亦能通过腹腔镜技术完成; ⑥ 子宫下段的肌瘤尚需下推膀胱和直肠充分暴露，小心操作，防止副损伤，阔韧带肌瘤需了解输尿管的走行，防止损伤输尿管; ⑦ 对于有生育要求的患者，术前需告知其肌壁间肌瘤剥除术后妊娠时有子宫破裂的可能性，需要避孕1～2年，加强孕期及分娩期的监测，分娩时放宽手术指征; ⑧ 术中对于手术创面较大者，缝合创面给予速即纱或给予粘连平等药物，可有效降低盆腔粘连及肠粘连、肠梗阻等并发症的发生，作者统计的66例患者无1例发生上述并发症。

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[2] Zhang G L, Wen W Q, Xing F Q. Effect of enucleation of hysteromyoma by laparoscopic surgery on protein oxidation and lipid hyperoxidation[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2005 13: 177.

[3] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 310.

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[8] 庄会坤, 李春芳, 杨娜, 等. 原位旋切法在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[J]. 山东医药, 2012, 52(47): 41.