二维超声房间隔平面切面扫查在诊治房间隔缺损中的应用价值▲

覃诗耘 郭盛兰 王 芬 王 茜 贝玉琼

(广西医科大学第一附属医院超声科，广西南宁市 530021)

常规超声切面扫查可测量房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)的径线，为ASD封堵治疗选择封堵器的型号提供参考[1-2]。但是在临床实践中，患者的ASD形态多不规则，常规超声扫查的切面(如大动脉短轴切面、心尖四腔心切面等)均不能在同一个切面中很好地显示ASD的整体形态，导致超声医生只能在反复扫查中选择一个最大径线，但是其结果与实际仍存在一定偏差。研究表明，实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)可以完整地显示ASD形态并准确地测量ASD最大径线，但存在操作较复杂、耗时较长、患者依从性较差等缺点，临床应用较少[3-4]。有学者提出一种测量ASD最大径线的新切面，即房间隔平面切面，发现该切面可完整地显示ASD形态和大小，且与RT-3DE重建的ASD形态和大小相当，认为该切面是显示ASD形态特征的理想切面，尤其对儿科ASD患者和ASD较大或位置靠下的患者具有独特优势[5-6]。因此，本研究采用房间隔平面切面对继发孔型ASD患者进行超声检查，并与常规切面和RT-3DE重建的结果进行比较，通过手术最终选择的封堵器型号验证其在临床诊治ASD中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年5月至2021年10月在广西医科大学第一附属医院心血管病研究所就诊的53例继发孔型ASD患者作为研究对象，其中男性17例、女性36例，年龄为5个月至74岁；介入封堵治疗31例，外科修补手术7例，未行任何治疗15例。纳入标准：经超声心动图诊断为继发孔型ASD[7]；所有患者或监护人均对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他复杂先天性心脏畸形患者；(2)无顶冠状静脉窦型ASD、部分型心内膜垫缺损等特殊类型的ASD患者。本研究经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法与观察指标 所有患者均分别采用iE33型、iE ilite型、SONOS 7500/5500型3个彩超仪进行检查，仪器均购自Philips公司，所配备探头分别为S5-1、X3-1、S4，探头频率为1 MHz～5 MHz，采用Philips Qlab心血管超声定量软件(Philips公司)进行RT-3DE重建及图像分析。(1)入院后手术前1 d对所有ASD患者进行超声心动图检查，依次进行常规切面测量、房间隔平面切面测量及RT-3DE重建。采用iE33型、 iE ilite型、SONOS 7500/5500型任意一款彩超仪进行常规切面及房间隔平面切面扫查(仪器间测量误差可忽略)，采用iE33型、iE ilite型彩超仪进行RT-3DE检查及脱机分析，记录ASD最大径线值。(2)记录3种检查方法测量ASD最大径线的用时。(3)对于采用介入封堵治疗的31例患者，临床医生参考术前检查结果(以常规切面测量结果为主)选择封堵器型号，记录术中最终确定的封堵器型号，并与术前的封堵器型号进行比较；术后1周内采用房间隔平面切面观察修补片形态及效果，即修补片周围残余血流分流情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；采用Pearson检验分析介入封堵术治疗患者3种方法的测量值与封堵器大小的相关性。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3种超声方法测量ASD最大径线成功率的比较 房间隔平面切面扫查未能成功显示ASD形态共1例，RT-3DE未能清晰显示ASD图像共3例。常规切面、房间隔平面切面、RT-3DE测量ASD最大径线的成功率分别为100.0%、98.1%、94.3%。房间隔平面切面可清晰显示ASD过圆心的最大径线(图1A、图1B)，并可在一个平面中显示多处缺损的空间关系和距离(图1C)。

图1 超声房间隔平面切面扫查影像

2.2 3种超声检测方法测量ASD最大径线的比较 剔除3例因肺气遮挡，未能在房间隔平面切面扫查或RT-3DE中清晰显示ASD的患者，其余50例患者采用常规切面测量时ASD最大径线为(18.00±8.33)mm，采用房间隔平面切面测量时为(21.76±9.09)mm，采用RT-3DE测量时为(22.14±9.18)mm。3种方法测量的ASD最大径线比较，差异有统计学意义(F=3.325，P=0.039)，其中房间隔平面切面测量值与RT-3DE测量值均大于常规切面测量值(均P<0.05)，而房间隔平面切面测量值与RT-3DE测量值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3种超声检测方法用时的比较 成功显示ASD的50例患者中，采用超声常规切面测量ASD最大径线用时为(2.38±0.72)min，房间隔平面切面测量用时为(2.13±0.52)min，RT-3DE测量用时为(10.53±1.81)min，三者差异有统计学意义(F=846.299，P<0.001)，其中RT-3DE测量用时长于常规切面测量和房间隔平面切面测量(均P<0.05)，而常规切面测量和房间隔平面切面测量用时差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3种方法的ASD测量值与术中封堵器大小的相关性 31例行ASD介入封堵术治疗的患者术中所选封堵器大小为(23.94±8.65)mm，封堵器大小与常规切面、房间隔切面、RT-3DE的测量值均呈正相关(r=0.895、0.972、0.970，均P<0.001)。

2.5 ASD修补术后超声房间隔平面切面显影情况 超声房间隔平面切面扫查可清晰显示31例行ASD介入封堵术治疗患者术后的补片形态，叠加彩色多普勒后显示其边缘无残余分流，均未显示存在残余血流分流。见图2。

图2 超声房间隔平面切面扫查显示ASD介入封堵术患者术后的补片形态

3 讨 论

ASD介入封堵术已在我国广泛开展，术前精确测量ASD的最大径线是选择合适封堵器的关键，超声心动图检查为目前临床上测量ASD最大径线的主要方法。由于ASD形态往往不是规则的类圆形，因此超声心动图常规切面并不能精确地测量ASD的最大径线；而RT-3DE重建检查可以完整地显示ASD形态并准确地测量ASD的最大径线，但检测耗时较长[3-4]。研究表明，房间隔平面切面作为一种新的经胸超声心动图二维切面，可显示ASD的整体形态[5]。本研究结果显示，采用房间隔平面切面所测量的ASD最大径线值大于常规超声切面所测量的ASD最大径线值(P<0.05)，而与RT-3DE所测量的ASD最大径线值比较并无差别(P>0.05)。这是由于房间隔平面切面与RT-3DE均可显示完整的ASD形态，而常规超声切面则需要从多切面测量不同角度的径线，影响其测量结果的因素较多[8]。本研究结果提示，房间隔平面切面测量的ASD最大径线较常规超声切面更为接近术中封堵器的大小，可以为临床提供更可靠的测量数据。

在临床实际工作中，各种检查技术所花费的时间是必须考虑的重要因素。RT-3DE检查所耗时间过长是其主要的缺点，也是该项技术一直未能如传统二维超声常规应用于临床的重要原因之一。本研究中，RT-3DE测量用时为(10.53±1.81)min，长于另外两种方法；而经房间隔平面切面与常规超声切面测量ASD最大径线的用时无差异(P>0.05)。值得注意的是，超声房间隔平面切面扫查是一种相对较新的切面检查技术，即使是多年从事超声检查的医生，也需要一段时间的经验积累才能做到清晰显示ASD形态。笔者在进行此项研究前，已有近10余年的心脏超声操作经验，并对房间隔平面切面扫查进行了近1年的操作练习，可以较为娴熟地进行操作，这可能也是本研究房间隔平面切面检查用时与常规超声切面检查无差异的原因之一。

本研究结果显示，3种检测方法所测量的ASD最大径线均与术中封堵器型号呈高度相关，且房间隔平面切面的相关系数最大，与以往的研究结果[4]相似。其原因可能是在使用超声常规切面测量ASD大小时，因未能在同一切面上显示完整的ASD形态，容易导致所确定最大径线值偏小；RT-3DE重建可能由于软件后期处理等原因，其测量值与实际值的差异微小；而房间隔平面切面可较直观地显示ASD的整体形态，易于确定最大径线。

超声房间隔平面切面扫查除对检查者的操作技巧及经验有较高要求外，本身也存在局限性：由于该切面只能在胸骨旁区显示，因此易受肺气遮挡，本研究中有1例患者的超声房间隔平面切面检查未能显示ASD，即为受肺气影响所致。RT-3DE检查也存在类似于超声房间隔平面切面扫查的限制。而常规超声切面扫查则可避开图像显示不佳区域，较灵活地从胸前区、心尖区、剑突下甚至胸骨上窝等多部位观察ASD。

本研究采用超声房间隔平面切面扫查对修补术后的ASD患者进行观察，结果显示该切面能较好地显示补片形态，并可通过叠加彩色多普勒观察补片边缘是否存在残余血流分流，这也提示超声房间隔平面切面扫查或可用于ASD患者的术后观察随访。

综上所述，超声房间隔平面切面扫查是一种简单、快捷的检查手段，兼具了传统超声心动图和RT-3DE的优点，可对ASD形态进行直观的观察，是常规超声切面测量ASD最大径线的有效补充，有利于ASD患者术前和术后评估，可进一步评价其临床实用价值并推广于临床。