高龄食管癌、贲门癌术后并发肺部感染的临床分析

邱社祥, 朱曙生, 柳荫江, 陈秋兰

(南京中医药大学附属医院泰州市中医院胸心外科, 江苏 泰州, 225300)

随着食管外科技术条件的成熟，年龄已不再是食管癌患者的手术禁区，越来越多的老年患者接受外科手术治疗。因老年患者机体的生理功能均有所衰退，代偿能力低下，常多合并有呼吸系统疾病，术后更易发生肺部感染、肺不张、肺水肿等肺部并发症。据报道[1]食管癌术后并发肺部感染发生率为20%～50%, 病死率为10%～40%, 故防治术后肺部感染尤其重要。本文研究分析了本院近年来195例年龄≥60岁食管癌手术患者的临床资料，并探讨术后肺部感染相关因素及预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2013年12月本院收治的195例高龄食管癌、贲门癌切除患者，其中男143例，女52例，年龄60～85岁，平均69岁，均经胃镜病理确诊。手术方式采用硬膜外、全身静脉复合麻醉，双腔气管插管，术侧单肺通气或单腔双肺通气。其中行经左胸食管癌根治胃食管弓上吻合69例，弓下吻合78例；经左胸食管癌根治、胃食管颈部吻合的患者4例；经右胸食管癌根治、胃食管胸内吻合的患者26例；经右胸腹颈食管癌根治、胃食管颈部吻合的患者18例。术后应用镇痛泵持续镇痛。

1.2 方法

将195例食管癌患者的临床资料采用回顾性调查对比的方法；术后肺部感染诊断标准参照刘建民等[2]作为依据如下：咳嗽、脓痰；发热、体温>38 ℃; 肺部湿罗音；白细胞计数12.0×109/L; 胸部X片可见肺部浸润影或炎性病灶；痰细菌培养阳性。具备以上3项或3项以上条件确诊为肺部感染。在对比合并感染组患者的单因素和多因素分析时，作者发现食管癌患者手术后的肺部感染率很高，且与患者术前的年龄，身体营养状况，是否合并糖尿病以及FEV1/FVC，通气方式、手术时间、失血量、术中输血、输液量、吻合口的高低和喉返神经受损程度以及肠内营养等有密切联系。将上述外界因素和实践的差异进行统计学分析。

2 结 果

在195例患者中，术后出现肺部感染54例，发生率27.69%。单因素分析结果显示，高龄、糖尿病、通气方式、出现并发症与发生肺部感染有关(P均<0.05)。见表l。将是否发生肺部感染作为应变量进行赋值(是=1，否=0)，并对上述影响因素(自变量)进行赋值(男=1，女=0；糖尿病是=1，否=0)后，进行逐步Logistic回归分析，结果发现通气方式、糖尿病、并发症、高龄是影响食管癌患者术后肺部感染发生的危险因素。见表2。

表1 食管癌患者术后肺部感染的单因素分析

3 讨 论

高龄食管癌患者由于脏器储备功能低下，多伴有慢性心肺疾病，术后易并发肺部感染，究其原因是多种因素共同作用的结果[3]。其发生的病理基础主要为肺泡萎陷、肺防御机制削弱、肺组织的顺应性降低、肺水肿，并与通气不良密切相关联[4]。本研究认为术中通气方式与术后肺部感染有着密切关系。在双肺通气(TLV)条件下行食管癌根治术，手术操作本身对开胸侧肺泡的挤压、摩擦所造成的肺损伤是不可避免，不容忽视。而单肺通气(OLV)则通过开胸侧的肺萎陷，一方面为手术者提供清晰的手术野，同时也减少了手术者对开胸侧肺泡的挤压、摩擦。但是OLV作为一种非生理性通气方式，其带来的一系列肺部并发症；通气侧肺承受了相对较大的潮气量(VT)。大VT会造成肺泡过度牵拉，导致呼吸机相关肺损伤，不仅会加重术前存在的肺不良基础病，还会对正常肺组织造成新的损伤。如低氧血症、肺不张、复张性肺水肿等[5]。肺泡壁的损伤还将激活体内的炎性反应机制[6-7]，产生大量炎性介质，导致炎性细胞的进一步激活炎性介质的释放，引起连锁炎性反应[8-9]。据报道[10]OLV期间高潮气量通气、高气道压及OLV时间是患者术后急性肺损(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生的高危因素，并且术后一旦发生ALI和ARDS，死亡率很高。与普通内科的肺炎不同，病死率高达10%～40%。有研究[11]认为中小潮气量的单肺通气可安全降低患者术后并发症的发生率。本文肺部感染率高达27.69%，与文献综合报道的8.0～25%[12]偏高，考虑本组资料患者均为高龄(年龄≥69)，且大部分患者(70%)是OLV条件下行食管癌根治术至不同程度肺损伤的原因。有待今后进一步研究。

食管癌合并糖尿病患者，尤其是血糖控制不满意者，更易并发感染。由于糖尿病患者糖化血红蛋白升高，氧离曲线左移，氧释放减低，产生低氧血症，影响了正常气体交换；另外，低氧血症可使肺毛细血管床减少，肺表面活性物质降低，通气/血流比例失调等，更易导致肺部感染[13]。因此，中老年糖尿病患者由于年龄增长及长期高血糖状态，加之术后免疫功能下降，有利于细菌的生长繁殖，使肺部感染的发生率显著增加。

老年食管癌患者由于年龄等因素导致的组织退行性变、全身脏器功能衰退，并且老年患者更容易有其他并发症，有慢性肺部疾病的患者，肺功能检测FEVl/FVC<70%术后更易发生肺部并发症[14]，长期吸烟可造成患者肺功能的下降，损害肺的通气功能和小气道功能，且小气道功能损害与吸烟程度呈正比[15]。气道分泌物增加，肺顺应性差，黏膜纤毛运动减弱，加重小气道痉挛。加之术后切口疼痛，体质虚弱，咳嗽无力，极易造成分泌物集聚，继发肺部感染或慢性感染的急性发作。因此，术前嘱患者戒烟，进行呼吸功能锻炼，并对肺功能低下老年患者严格掌握手术指征对预防术后肺部并发症的发生具有重要意义。有研究[16]显示，手术时间过长与食管癌术后并发症的发生密切相关，手术时间长加重了肺组织及心脏的负担，增加了心脏的自主神经的刺激，同时麻醉对心血管功能的影响也进一步增加。本研究结果发现，术前合并低蛋白血症、肺功能差、术中出血量多、输液量多、手术时间长、吻合平面在主动脉弓上、术中喉返神经损伤等是肺部感染的重要原因。弓上吻合相对于弓下吻合手术时间相对较长，也加重了对肺组织的挫伤；并可能损伤迷走神经支气管支、肺支[17]，造成了咳嗽反射兴奋性的下降，不易排出气道分泌物，不能有效咳嗽排痰。笔者体会到协助其有效排痰是治疗肺部感染的主要措施之一。对手术后不能主动有效咳嗽排痰患者应尽早行经鼻导管气管内吸痰或使用纤维支气管镜吸痰。使呼吸道阻塞得到及早解除，改善通气。本文未列入因素分析，考虑人为主观干预因素，影响统计结果。

高龄食管癌患者常常多合并有心肺功能不全，静脉输液的耐受性差，输入过量的液体容易造成水钠潴留，对正常的淋巴回流产生干扰，引起肺水肿并发肺部感染[18]。由于手术创伤大，术后禁食时间比一般胃肠道手术长，导致肠黏膜屏障功能下降，菌群易位，引起肠源性肺部感染。目前食管癌患者术后肠内营养的优越性已得到确认[19]，早期肠内营养具有重要意义，食物通过刺激肠道，激活肠道神经促胃液素等肠道激素的合成和释放，调节胃、胆和胰的分泌，有效地促进胃肠道功能的恢复，通过肠内营养可减少静脉输液量及补充足够热量，而且还可早期拔除胃管，减少咽喉部刺激，利于咳嗽排痰，避免肺部感染的发生。我们采用术中置鼻肠内营养管，早期肠内营养，对预防和治疗肺部感染起到重大作用。

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