联合应用普米克令舒与爱全乐雾化吸入治疗急诊AECOPD患者的临床效果

郭小芙, 吴允孚, 曹一飞, 陈 刚, 席与斌

(江苏省苏州市立医院(东区) 急诊科/GICU, 江苏 苏州, 215000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种因慢性炎症导致气道壁损伤、修复和结构重塑，进而引起肺部气流受限并进行性加重的阻塞性肺部疾病，其以不完全可逆及进行性发展的气流受限为特征[1], 在急性加重期(AECOPD)则出现短期咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，可伴有发热等感染加重的表现[2]。随着病情进展，急性加重发作的频率与疾病严重度也逐渐增加，易致呼吸衰竭[3]。在治疗上，除用强有力的抗生素外，解除气道痉挛，改善通气是控制AECOPD症状的主要治疗措施[4]。本文对2010年7月—2013年12月本科收治的96例AECOPD患者采用普米克令舒、爱全乐联合雾化吸入治疗后，分析其临床指标和肺功能的改变、治疗有效率及不良反应等情况，现报告如下。

1 资料与方法

选择本科住院的AECOPD患者共96例，均符合COPD诊断标准。全部病例随机分成2组，其中治疗组48例，男32例，女16例，年龄(67.2±4.9)岁；对照组48例，男27例，女21例，年龄(66.9±5.1)岁，全部病例诊断符合中华人民共和国卫生部2010年发布的慢性阻塞性肺疾病诊断标准。排除支气管哮喘、需要机械通气者、长期用激素者、1个月内糖皮质激素使用者、其他有激素使用禁忌证者、严重糖尿病、严重肝肾及全身性疾病者。2组患者的年龄、性别、病情程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

2组患者均采用常规的综合性治疗方法，包括抗感染(参照Anthonisen标准[5]应用抗生素)、营养支持、持续吸氧、止咳解痉等治疗。治疗组给予普米克令舒(吸入用布地奈德悬液，阿斯利康公司) 4 mL/次，爱全乐(吸入用异丙托溴铵，勃林格殷格翰公司) 2 mL/次，加生理盐水4 mL/次雾化吸入, 2次/d; 对照组用庆大霉素8万U、地塞米松5 mg, 加0.9%生理盐水4 mL雾化吸入, 2次/d。雾化器采用阿斯利康公司生产的小容量氧驱雾化器。

疗效评定标准: ① 显效: 5～7 d内患者胸闷、咳、痰、喘等症状明显改善，分泌物量明显减少，肺部罗音明显减少或消失; ② 有效: 5～7 d内患者胸闷、咳、痰、喘等症状基本改善，分泌物量减少，肺部罗音较前减少; ③ 无效: 5～7 d内患者胸闷、咳、痰、喘等症状无改善，分泌物量无改变，甚至增多，肺部罗音无减少。存在意识障碍，亦或患者死亡[6]。

2 结 果

2.1 肺功能改善情况

用药2周后, 2组患者第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1%指标均较治疗前明显改善(P<0.05)，但治疗组指标改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组血气分析情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肺功能及血气结果比较

与对照组相比，*P<0.05。

2.2 2组临床疗效比较

治疗2周后，治疗组显效患者比例(66.7%)高于对照组(41.7%); 2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较[n(%)]

与对照组相比，*P<0.05。

2.3 随访结果

2组患者治疗好转出院后，本科电话随访获知半年内急性加重例数的变化。治疗组复发6例，复发率为12.5%；对照组复发12例，复发率为25.0%。治疗组复发率显著低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组不良反应比较

治疗组48例患者中，8例出现药物不良反应，表现为血糖升高、口咽部不适、心悸、震颤，不良反应发生率为16.7%(8/48)；对照组48例患者中，7例出现药物不良反应，表现为口干、心悸、血糖升高，不良反应发生率为14.6%(7/48)。2组不良反应经适当处理后均缓解。2组不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。

3 讨 论

COPD的治疗目标包括缓解症状，改善运动耐力，改善健康状态，阻止疾病进展，预防和治疗急性加重，降低病死率。

糖皮质激素正是通过阻断和抑制炎症细胞及炎症介质的释放，减轻气道黏膜的炎症[8]、水肿及分泌物亢进、上调肾上腺受体激动剂的敏感性、降低气道高反应性、减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命[9]。

普米克令舒是获得美国FDA批准唯一可以用于雾化吸入的糖皮质激素(布地奈德)[10]，它有经典机制和非经典机制。非经典机制即非基因组机制，糖皮质激素通过与细胞膜上的激素受体结合，启动非经典途径，可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状[11]，而且只有当给予足量的激素，才能与膜受体有较高的结合力[12]。因此，早期足量使用雾化吸入激素才能有效启动膜受体，提高与膜受体的结合力，从而达到显著的临床疗效[13]。布地奈德作为一种活性较强的吸入型肾上腺皮质激素，有较高的糖皮质醇受体结合力，其气道局部抗炎症强度是丙酸倍氯米松的2倍，是地塞米松的20～30倍，是氢化可的松的600倍，雾化吸入后即可达全肺，可抑制气道高反应，减少腺体分泌，抗炎效果强。已有研究表明雾化吸入布地奈德8 mg治疗AECOPD与全身应用强的松龙40 mg疗效相当，且由于雾化吸入，药物不良反应小，避免由于全身用药产生的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制，较全身用药安全性好。

COPD患者的自主神经功能紊乱突出表现为胆碱能神经受体分布异常和迷走神经张力较高，而支气管基础口径是由迷走神经张力决定的: 迷走神经张力越高，则支气管基础口径越窄。此外诸种因素均能刺激迷走神经末梢，放射性地引起支气管痉挛。抗胆碱能药物可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争性地与平滑肌细胞表面的胆碱能受体相结合，因而可阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩。在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的重要可逆因素，同样程度的胆碱能张力可对气道阻力产生更大的效应，故此类药物对于COPD患者的支气管扩张作用强于激动剂和茶碱类药物，在AECOPD的治疗中具有特殊突出的地位。

异丙托溴铵是一种由水溶性季胺化合物组成的长效抗胆碱能药物，对支气管平滑肌M胆碱受体有较高的选择性，可选择性阻断M1、M3毒蕈碱受体，抑制乙酰胆碱和其结合，从而降低迷走神经张力，松弛支气管平滑肌，作用部位以大、中气道为主，具有较强的支气管扩张作用；同时减少肥大细胞释放介质，减少腺体分泌，由此获得较好的平喘作用。因其特异性极高，吸入较低剂量即可改善COPD患者的肺功能(如FEV1、VC、IC、减少RV、FRV)，因而改善运动能力和气促、改善睡眠时氧饱和度，改善生活质量，减少急性加重次数，延缓首次发作的时间，减少住院，节约资源。且因黏膜对其吸收量很低，不会引起心率增快等全身性副作用，可用于心血管疾病患者。目前此类药物已成为COPD患者广泛使用的支气管舒张药，可在吸入糖皮质激素治疗的基础上避免了后者相关不足，进一步提高患者的肺功能，改善气喘症状，两种药物联用能够起到相互协同、互补的作用，同时能够对患者的肺功能改善起到进一步的协同作用。

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