下呼吸道铜绿假单胞菌感染耐药性和危险因素分析

张国桃, 郑玉龙, 万玉峰

(徐州医学院附属淮安医院, 1. 药剂科; 2. 呼吸科, 江苏 淮安, 223002)

铜绿假单胞菌(PAE)是一种常见的非发酵革兰阴性杆菌，是院内感染的主要致病菌[1], 常引起院内严重感染[2]。选取本院2008年1月—2011年12月收治的下呼吸道感染的铜绿假单胞菌患者的临床资料，探讨其耐药性并进行危险因素分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

收集2008年1月—2012年12月本院330例感染铜绿假单胞菌的患者，男227例，女103例，最大年龄93岁，最小15岁，平均61.8岁；最长住院时间52 d, 最短7 d, 平均20.2 d, 患者一般资料完整。

送检的下呼吸道深咳合格痰(白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP，或白细胞/上皮细胞>2.5)、痰管吸引物及肺泡灌洗液标本标本完好，可用于临床研究，将上述标本留取后置于无菌容器内并于1 h内送检，以确保检测的准确性。

细菌培养采用常规的培养方式, 在31 ℃条件下培养16 h 后取可疑菌落, 采用gran染色，随后进行氧化酶试验。菌落分纯采用由DATA BHRNG公司提供的MicroScan Walkway 40全自动微生物分析仪进行鉴定。

取鉴定后的铜绿假单胞菌菌株，采用DATA BHRNG公司提供的MicroScan Walkway40全自动微生物分析仪进行试验，其操作过程要严格按照药敏试验要求进行，药敏结果的评定参照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS) 2005年版的判定标准，具体结果分为3个等级：敏感(S)、中介(I)和耐药(R)。其中中介菌株的结果分析计入耐药菌株中。质控菌珠：铜绿色假单胞菌 ATCC 27853。

2 结 果

实验4年共分离出下呼吸道感染铜绿假单胞菌病例330例，对13种抗生素进行耐药特点检测，结果显示: ① 在青霉素类抗菌药物中, 4年中美洛西林舒巴坦一直表现出较高的耐药水平，对哌拉西林/他唑巴坦耐药性有上升趋势; ② 在头孢类抗菌药物中，头孢他啶、头孢吡肟的耐药水平呈现出较明显的变化，其中头孢吡肟的耐药性有下降的趋势，而头孢哌酮/舒巴坦耐药性有上升的趋势；同时，头孢噻肟表现出非常高的耐药性; ③ 在喹诺酮类抗菌药物中，环丙沙星表现出的耐药性较其他药物相对较高，但仍有下降的趋势；左氧氟沙星的耐药水平则呈现出升高的趋势; ④ 其他抗菌药物中，阿米卡星的耐药性表现较为平稳，一直处在较低的耐药水平；而亚胺培南耐药率虽然也表现的较低，但仍有逐年升高的趋势。见表1。

表1 铜绿假单胞菌下呼吸道感染的4年耐药率的监测 %

330例铜绿假单胞菌下呼吸道感染患者均患有不同的原发疾病，其中大部分患者合并患有多种疾病，本次调查只记录第一诊断。结果显示：铜绿假单胞菌下呼吸道感染最常见的基础病为呼吸系统疾病，其次为脑血管疾病。

330例感染患者中，除抗生素感染相关因素外，前6位的相关因素为：气管插管、气管切开、使用人工呼吸机、恶性肿瘤、放化疗、免疫抑制剂使用等，部分患者同时存在多种感染因素。

通过对临床各科室铜绿假单胞菌下呼吸道感染分布进行调查，结果显示PAE下呼吸道感染在重症监护病房、呼吸内科以及神经内外科最为常见。见表2。

表2 铜绿假单胞菌感染的病区分布

3 讨 论

330例感染病例中，基础疾病中以呼吸系统疾病最多，占40.9%，其次为神经系统疾病和恶性肿瘤；感染相关危险因素分析显示，使用免疫抑制剂、气管插管/切开，使用呼吸机以及患有糖尿病的患者，更容易罹患铜绿假单胞菌感染。这可能与以下因素有关[3-5]: ① 患者使用免疫抑制剂，如激素、化疗药物等，导致机体免疫力下降; ② 抗生菌药物的广泛使用，导致体内菌群失调，条件致病菌繁殖致病。本次研究中所有患者全部使用抗菌药物; ③ 气管插管或切开，机械通气等治疗措施使得正常呼吸道黏膜受到损伤，结构破坏，纤毛运动和清除能力下降，痰液黏稠不易排出，利于细菌繁殖进而导致感染反复发作; ④ 糖尿病导致肺部微血管病变，进而引起肺组织缺血缺氧，同时高血糖状态抑制机体中性粒细胞以及单核巨噬细胞系统功能，容易引起肺部感染; ⑤ 制酸剂的使用，抑制胃酸的分泌，导致胃内pH升高，胃内和肠内菌群失调。

铜绿假单胞菌的药敏检测结果显示14种常用抗菌药物的耐药率总体呈上升趋势。大量研究[6-7]表明，铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗生素的主要耐药机制包括: ① 质粒或染色体编码的β-内酰胺酶的产生; ② 菌膜通透性改变至抗生素不能通过菌膜; ③ 青霉素结合蛋白(PBPs)的亲和力降低和/或缺失; ④ 主动外排泵出系统等。目前临床研究较多的铜绿假单胞菌耐药株的AmpC 基因调控的AmpC 酶，是一类可被β-内酰胺类抗生素诱导的头孢菌素酶，具有丝氨酸活性中心，可水解包括三代头孢在内的β-内酰胺类药物，临床常将第三代头孢用作下呼吸道感染的一线药物，但是容易产生铜绿假单胞菌产生高水平耐药。

PAE对氨基糖苷类抗生素耐药是因为产生了修饰酶。阿米卡星由于其肾毒性，近年来临床应用较少，且对大多数氨基糖苷钝化酶稳定，因而在本观察中，PAE对阿米卡星的耐药率长期处于较低水平。

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