地佐辛对腹腔镜胆囊切除术全麻苏醒期躁动的影响

林雪君 杨禄坤

全身麻醉苏醒期躁动于围手术期很常见，患者躁动时，身体剧烈挣扎，会导致引流管被拔出、伤口裂开、创面出血、喉痉挛，血压出现剧烈波动，甚至出现脑出血和坠床等意外，增加围手术期的风险。地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂，具有镇静和镇痛双重作用，有研究表明，地佐辛术前肌内注射可减少腹腔镜胆囊切除术的术后疼痛[1]。术后疼痛是全身麻醉苏醒期躁动的重要原因，那么地佐辛对全身麻醉苏醒期躁动是否具抑制效果？本研究以全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象，旨在探讨此问题。

对象与方法

一、研究对象

2013年5月至2013年10月于我院择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的患者60例为研究对象，术前均明确诊断为胆囊结石，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，将其随机分为地佐辛组(D组)和对照组(C组)各30例。地佐辛组男20例、女10例，年龄(37±5)岁，病程(2.1±0.2)个月，体质量(63±7)kg；对照组男21例、女9例，年龄(38±5)岁，病程(2.2±0.1)个月，体质量(64±6)kg。所有患者均无对阿片类药物过敏，无患高血压、心肌梗死、脑动脉硬化、脑梗死和急慢性疼痛等。本研究获我院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

二、麻醉方法

两组患者均于入室前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后开放上肢静脉通路，输入乳酸钠林格注射液，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)。依次静脉注射咪达唑仑2 mg、丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼0.2 mg和阿曲库铵50 mg进行麻醉诱导，3 min后行气管插管，接麻醉机机械通气，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/分。插管后持续吸入2%浓度七氟烷，连续静脉泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，并于切皮前静脉注射芬太尼0.2 mg。手术开始后地佐辛组静脉注射地佐辛10 mg，对照组静脉注射同等容量生理盐水。术中若收缩压升高的数值大于基础值20%，则两组均追加芬太尼0.1 mg。术毕开始缝合切口时，停止吸入七氟烷和泵入丙泊酚。拔管指征：呼唤能睁眼，呛咳反射和自主呼吸恢复，潮气量大于300 ml，呼吸频率大于12次/分，低流量吸氧的情况下SpO2维持在96%以上。

三、观察指标

记录全身麻醉睁眼苏醒时(T1)、拔管时(T2)、拔管后10 min(T3)、30 min(T4)、1 h(T5)、2 h(T6)和3 h(T7)的Riker镇静躁动评分(SAS)和T3、T4、T5、T6和T7的疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[2]。SAS评分1～7分，1分为不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分为非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分为镇静、嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；4分为安静合作，容易唤醒，服从指令；5分为焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；6分为非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分为危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎[2]。VAS 评分0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难忍。记录芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和术后6 h内恶心及呕吐发生率。

四、统计学处理

结 果

一、地佐辛组与对照组手术时间和丙泊酚用量的比较

地佐辛组手术时间为(44±9)min、对照组为(43±8)min，地佐辛组丙泊酚用量为(310±25)mg、对照组为(300±22)mg，以上两项两组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

二、地佐辛组与对照组不同时间点SAS和VAS的比较

地佐辛组所有时间点SAS、VAS评分均低于对照组(P均<0.01)，见表1。

三、地佐辛组与对照组芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和恶心及呕吐发生率的比较

地佐辛组芬太尼用量低于对照组(P<0.05)；两组苏醒时间、拔管时间和术后6 h内恶心及呕吐发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表1 地佐辛组与对照组不同时间点SAS和VAS的比较结果 分

表2 地佐辛组与对照组芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和恶心及呕吐比较结果

讨 论

全身麻醉苏醒期躁动是围术期很棘手的并发症，常常导致各种意外的发生，特别对合并心脑血管疾病的老年患者。患者出现躁动时需要专门的医护人员小心看护，增加麻醉恢复室的工作负担。患者躁动时，身体剧烈挣扎，可能会导致伤口裂开、创面出血、引流管被拔出、低氧血症和坠床等意外，严重的甚至威胁患者的生命。

有研究表明，术中静脉注射芬太尼、帕瑞昔布和曲马多均可以预防全身麻醉苏醒期躁动，作用机制和这些药物的镇痛镇静作用有关。地佐辛是阿片类受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生镇痛作用，镇痛效果强，对μ受体具有激动和拮抗双重作用，呼吸抑制和成瘾的发生率低，对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感[3-7]。地佐辛肌内注射30 min内生效，静脉注射15 min内生效。地佐辛5～10 mg的镇痛效力相当于哌替啶50～100 mg，半衰期约为2.5 h，在肝脏代谢，用药8 h内80%以上经尿排泄，多用于术后疼痛和癌性疼痛。

我们以往的前期研究表明，地佐辛0.2 mg/kg术中静脉注射能有效抑制瑞芬太尼全身麻醉气管拔管期间的应激反应，且不增加不良反应发生率[8]，因此本研究确定地佐辛的使用剂量为10 mg。在本研究中，地佐辛组所有时间点的VAS、SAS评分均低于对照组，患者安静合作，术后疼痛程度轻，表明于手术开始时静脉注射10 mg地佐辛对腹腔镜胆囊切除术全身麻醉苏醒期躁动和术后疼痛有良好的预防作用，这和地佐辛的镇静镇痛作用有关。

在本研究中，地佐辛组芬太尼用量低于对照组，我们认为是术中应用了地佐辛的缘故，地佐辛可通过激动κ受体产生镇痛作用，镇痛效果强于哌替啶，可减少术中阿片类镇痛药的使用。两组患者苏醒时间、拔管时间和术后6 h恶心及呕吐发生率比较差异均无统计学意义，表明地佐辛10 mg于手术开始时静脉注射不会增加全身麻醉的苏醒时间和术后恶心及呕吐的发生率。

综上所述，地佐辛10 mg于手术开始时静脉注射能有效减轻腹腔镜胆囊切除术患者的全身麻醉苏醒期躁动和术后疼痛，并能减少术中阿片类镇痛药物的用量。

[1] Zhu Y, Jing G, Yuan W. Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy. J Biomed Res，2011, 25:356-361.

[2] Khan BA, Guzman O, Campbell NL, et al. Comparison and agreement between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Riker Sedation-Agitation Scale in evaluating patients’ eligibility for delirium assessment in the ICU. Chest，2012, 142:48-54.

[3] 谢伦雄，罗小玲. 利用麻醉深度监测仪比较瑞芬太尼与芬太尼对腹腔镜手术患者苏醒期的影响. 新医学, 2009, 40:400-401.

[4] 余永华, 王琦，姚尚龙. 帕瑞昔布钠与曲马多对七氟醚麻醉后苏醒期躁动的比较. 临床麻醉学杂志, 2011: 950-952.

[5] Xu Z, Li Y, Wang J, et al. Effect of postoperative analgesia on energy metabolism and role of cyclooxygenase-2 inhibitors for postoperative pain management after abdominal surgery in adults. Clin J Pain，2013, 29:570-576.

[6] 贺志军, 庄县建，张方斌. 曲马多预防全麻患者苏醒期躁动的临床观察. 临床医学工程, 2010，17:53-54.

[7] Sun ZT, Yang CY, Cui Z, et al. Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction: a double-blinded, prospective, randomized, controlled trial. J Anesth，2011, 25:860-863.

[8] 杨禄坤，张荣凯，朱颖娴. 3种剂量地佐辛抑制瑞芬太尼全麻气管拔管应激反应的临床观察. 中国新药与临床杂志，2012, 31: 598-601.