阿托伐他汀联合非诺贝特治疗合并甘油三酯升高的ACS患者的疗效观察

李晚泉 方长庚 曾小茹 邓超鹏 李毓芝

ACS是指动脉粥样硬化斑块破裂形成的血栓阻塞冠状动脉从而导致严重心肌缺血的一系列疾病, 是成人心源性猝死的主要原因[1]。应用他汀类药物降低LDL-C是目前ACS防治中最有效的措施之一，但是在目前指南推荐的优化药物治疗下，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)尤其是ACS患者的大血管事件与微血管并发症的剩留风险仍然在大多数患者中持续存在，而血管剩留风险的存在与以高甘油三酯和低HDL-C为表现的“致动脉粥样硬化性血脂异常”有关[2]。为进一步探究ACS的临床治疗方法，本研究采用阿托伐他汀与非诺贝特联合治疗合并甘油三酯升高的ACS患者，取得较满意疗效，最终改善ACS患者的预后，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2009年11月至2013年11月我院收治的合并甘油三酯升高的ACS患者400例，男214例，女186例，年龄40～75岁。入选标准参照ACS诊断标准：其中包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)[3]。将其随机分为2组，其中他汀降脂组200例，男107例，女93例，年龄(53.2±4.1)岁；联合降脂组200例，其中107例，女93例，年龄(51.2±4.7)岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

所有患者入院后均给予常规基础治疗，其中联合降脂组口服20 mg/d阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司，批号H20093819)，同时联合口服250 mg/d非诺贝特(哈药集团三精千鹤望奎制药有限公司，批号H23020663)；如果在3个月随访时，患者的非HDL-C仍未达到100 mg/dl以下，将患者的治疗策略改为40 mg/d阿托伐他汀联合250 mg/d非诺贝特治疗。如仍未达标，基于安全性考虑，不再增加剂量。他汀降脂组患者在常规基础治疗上给予口服20 mg/d阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司，批号H20093819)治疗。

三、观察指标

1.血脂控制水平及药物的降脂外效应

所有患者分别于治疗前及治疗后3、12、24个月进行血脂检测，包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B，并计算非HDL-C。所有患者于研究基线，研究3、24个月时检测高敏CRP(hs-CRP)。

2.生命体征观察和实验室检查

所有患者分别于治疗前后进行生命体征、血常规、尿常规、肝肾功能、肌酶、血糖及心电图检查。

3.临床终点

包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，再次血运重建(PCI或CABG)，缺血性卒中，UA需住院治疗，严重心力衰竭需住院治疗。

四、统计学处理

结 果

一、两组合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治疗效果对比

与治疗前相比，治疗后联合降脂组患者的总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、非HDL-C、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B、hs-CRP等指标均有明显的改善(P<0.05)，且联合降脂组患者治疗效果明显优于他汀降脂组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、两组合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治疗后临床终点比较

联合降脂组临床终点事件发生率为4%，他汀降脂组为8%，两组临床终点事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、不良反应

400例患者在治疗8周后复查ALT、AST、CK，其中仅10例(他汀降脂组4例，联合治疗组6例)出现ALT，AST或CK一过性轻度升高(正常值上限的1倍),未进行药物治疗，4 周后再次复查均恢复正常。

讨 论

近年来随着人们生活水平的提高、饮食的不合理及运动的减少，冠心病患病人数呈逐年上升趋势，包括ACS、心源性猝死等疾病亦在不断增高，因此冠心病防治工作的重要性和严峻性已日益突出[4]。ACS是指冠状动脉阻塞导致心肌缺血后出现的一系列包括AMI、UA等综合症状[5]。诸多大规模临床试验表明，LDL-C升高是冠心病的独立危险因素，降低LDL-C水平能显著减少心血管事件风险[6]。但如果单纯降低 LDL-C仅能使主要心血管终点事件如死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中减少1/3左右，原因可能与LDL-C 水平并不能完全反映动脉粥样硬化所有指标的变化。极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)及载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B对冠心病的发生发展亦有重要的作用，载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B可以直接参与血浆脂类的运输代谢和转变，与冠心病关系非常密切[7-8]。近期有新的研究证据表明，非HDL-C是心血管疾病的强独立预测因子, 对心血管疾病发生和死亡风险的评估价值可能优于LDL-C[9-10]。近年来随着hs-CRP检测技术的广泛应用，使准确检测低浓度CRP成为可能，其作为区分低水平炎症状态的灵敏指标, 血清hs-CRP 水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死(ACI) 的发生、严重程度及预后密切相关及冠心病的冠状动脉病变程度均有关[11]。

表1 两组合并甘油三酯升高的ACS患者治疗前后各项指标比较

表2 两组合并甘油三酯升高的ACS患者降脂治疗后临床终点比较(%)

阿托伐他汀作为临床上使用比较广泛的他汀类药物，具有降脂、改善内皮功能及很好的抗血栓作用，其主要机制是可以抑制肝内胆固醇合成代谢同时能够降低LDL-C水平，临床研究发现其应用于ACS疗效显著[12]。而非诺贝特具有显著的降低血清胆固醇、甘油三脂和升高HDL的作用，且能降低血浆黏度。其一方面通过抑制腺苷酸环化酶来减少肝脏VLDL-C合成分泌，另一方面通过增强脂蛋白酯酶活性加速VLDL-C和甘油三酯的分解。最终达到降低血浆中VLDL-C、甘油三酯、LDL-C和总胆固醇水平的目的[13]。因此可以看出若两者合用可明显增加总体的降血脂作用。所以本研究通过对比联合降脂组和他汀降脂组的降脂效果，来确定临床上适宜甘油三酯合并ACS的给药方案。研究发现，与治疗前相比，联合降脂组与对照组两组患者治疗后的总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B、非HDL-C、hs-CRP等指标均有明显的改善，且联合降脂组患者的降脂效果明显优于他汀降脂组(P<0.05)。甘油三酯升高作为诱发冠心病的常见因素，他汀降脂组用药方案对甘油三酯的降低效果不甚理想，而联合降脂组则可达到很好的效果，指标改善情况与该组治疗前及他汀降脂组治疗后相比均具有显著性差异(P<0.05)。而且临床终点事件的发生率两者也存在明显差异，说明联合降脂应能减少临床终点事件的发生率。

综上所述，阿托伐他汀与非诺贝特联合应用治疗合并甘油三酯升高的ACS患者，能够产生良好的协同增效作用，疗效确切，且具有较好的临床安全性，值得进一步推广使用。

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