狼疮肾炎患者的凝血功能研究——附77例分析

张曦 金欧 黄红月 侯成成 古洁若

狼疮肾炎(LN)是一种常见的自身免疫性疾病，患者多数为育龄女性。LN病因至今未明，患者体内产生大量针对自身抗原的自身抗体，抗体直接作用于肾脏组织或形成循环抗原-抗体免疫复合物在肾脏组织中沉积引发炎症反应从而导致组织损伤[1]。免疫复合物直接或间接在肾脏局部血管内沉积，可能导致血管内皮的损害，从而影响LN患者的凝血功能。不同的病理分型的LN患者中，免疫复合物在肾脏内沉积的部位有所不同。本研究观察不同病理分型的LN患者的凝血功能及相关临床指标差异，旨在探讨凝血功能容易发生改变的肾脏病理分型及影响凝血功能的临床因素，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2008年12月至2012年12月在我科门诊就诊及住院的77例LN患者，均经肾脏病理活组织检查确诊，且疾病诊断均符合美国风湿病学会1997年SLE分类诊断标准。77例LN患者均来自中国华南地区，其中男11例，女66例，年龄(29.3±10.9)岁；肾脏病理分型Ⅰ型12例(16%)，Ⅱ型12例(16%)，Ⅲ型4例(5%)，Ⅳ型38例(49%)，V型11例(14%)。排除合并血栓性疾病、糖尿病、慢性感染、慢性肝病、DIC、肿瘤，近期行手术治疗，有重大外伤史及近3个月内服用影响凝血功能药物者。

二、肾脏病理分型标准

根据2003年国际肾脏病协会(ISN)及肾脏病理学会工作组(RPS)标准，将LN分为6种类型：①Ⅰ型，即系膜轻微病变性LN，光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积；②Ⅱ型LN，即系膜增殖性性LN，系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光和电镜下看到有肾小球内皮细胞和(或)上皮细胞下免疫复合物的散在沉积；③Ⅲ型LN，即局灶性性LN，累及肾小球范围小于50%，可呈局灶性、节段性或者球性的毛细血管内或毛细血管外的肾小球肾炎，同时内皮下有免疫复合物的局部沉积，可伴或不伴系膜区的改变；④Ⅳ型LN，即弥漫性LN，累及肾小球范围大于50%，可呈弥漫性、节段性或者球性的毛细血管内或毛细血管外的肾小球肾炎，同时内皮下有免疫复合物的弥漫沉积，可伴或不伴系膜区的改变；⑤Ⅴ型LN，即膜性LN，在光镜、免疫荧光下或电镜下发现球性或节段性上皮细胞下免疫复合物沉积，可伴或不伴有系膜区的改变；⑥Ⅵ型LN，即终末性硬化性LN，超过90%肾小球呈球性硬化[3]。

三、方 法

收集77例患者的凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、纤维蛋白原浓度(Fbg)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)等凝血功能指标，和24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血清肌酐、总胆固醇、甘油三酯、LDL、白蛋白、球蛋白、补体C3、C4、ESR、CRP等临床指标，以及SLE病情活动度(SLEDAI)，并进行相关性分析。

四、 统计学处理

结 果

一、不同肾脏病理分型LN患者的凝血功能比较

PTA升高超过参考正常值范围(70%～120%)28例，其中在Ⅰ～V型LN患者中分别有0、3、2、18、5例，Ⅲ～V型患者中PTA升高者比例(47%，25/53)明显高于Ⅰ～Ⅱ型患者(13%，3/24)，两者比较差异有统计学意义(χ2=8.581，P<0.01)。Fbg升高超过参考正常值范围(2.0～4.0 g/L)25例， 其中在Ⅰ～V型LN患者中分别有2、2、2、14、5例，Ⅲ～V型患者中Fbg升高者比例(40%，21/53)明显高于Ⅰ～Ⅱ型患者(17%，4/24)，两者比较差异有统计学意义(χ2=3.970，P<0.05)。各组患者的PT、APTT、TT比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表1。

表1 不同肾脏病理分型LN患者PT、APTT、TT的比较

二、不同肾脏病理分型LN患者SLEDAI评分及临床指标的比较

不同肾脏病理分型LN患者在除血脂外的各项临床指标及SLEDAI评分比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表2。

三、 不同肾脏病理分型的LN患者凝血功能与SLEDAI及临床指标的相关性分析

不同病理分型的LN患者中，其临床指标及SLEDAI评分均与凝血指标无关(P均>0.05)。

表2 不同肾脏病理分型LN患者SLEDAI评分及临床指标比较

讨 论

在SLE患者中，机体通过识别自身抗原激活免疫系统，促进淋巴细胞的增殖及大量自身抗体的产生，自身抗原进一步与自身抗体结合形成免疫复合物，免疫复合物在不同组织脏器内的沉积最终造成了全身多系统的损害[4]。研究证实肾小球毛细血管丛受损后，血管内皮局部的组织因子表达增多，可启动外源性凝血系统，导致肾小球局部纤维蛋白原的沉积[5]。免疫复合物在LN患者肾小球局部的沉积可导致局部血管内皮的损伤及组织因子的高表达，高表达的组织因子可通过激活外源性凝血系统，最终促进凝血酶原活化为凝血酶，凝血酶可进一步促进肾脏组织局部纤维蛋白原的沉积。临床上也发现LN患者容易出现凝血、纤溶功能的紊乱，并发血栓、栓塞性疾病，严重者可出现急性DIC，危及患者生命[6]。

免疫复合物在不同类型LN肾脏局部的沉积部位及范围可有不同，Ⅰ型及Ⅱ型中免疫复合物主要沉积于肾小球系膜区，Ⅲ型及Ⅳ型免疫复合物沉积于肾小球血管内皮，Ⅴ型免疫复合物沉积于肾小球基底膜。本研究显示，Ⅲ～V型患者中PTA、Fbg升高者比例明显高于Ⅰ～Ⅱ型患者，各组患者的PT、APTT、TT比较差异均有统计学意义，且凝血指标与SLEDAI及临床指标并无相关性。结果提示，不同病理分型LN患者的凝血功能存在差异，而这与其临床指标变化无关，可能是由于Ⅲ～V型LN患者体内的免疫复合物主要沉积于肾小球内皮下及基底膜区，更容易损伤肾小球局部血管内皮细胞，导致局部组织因子升高，并激活凝血系统，最终导致Ⅲ～V型LN患者更容易出现高凝状态。

综上所述，病理分型Ⅲ～V型LN患者中PTA、Fbg升高者比例明显高于Ⅰ～Ⅱ型患者，应警惕该类患者发生血栓性疾病的可能。

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