不解剖胆囊三角并保留部分胆囊壁的腹腔镜胆囊切除术

刘国生 蔺晖琦 徐恒 尹照成 黄眷杰 许瑞云

腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗慢性胆囊炎和胆囊结石的标准术式。但伴有高度纤维化(或硬化)的慢性胆囊炎，病灶与周围组织紧密黏连，解剖不清，尤其是难于解剖胆囊三角(Calot三角)，所以LC难度很大，故目前仍以开腹手术为主。我科自2002年2月至2013年1月采用一种改良的LC——不解剖Calot三角并保留部分胆囊壁的LC，治疗慢性胆囊炎/胆囊结石并胆囊壁高度纤维化89例，取得了较好的疗效，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

89例中男36例、女53例，年龄28～84岁、中位年龄41岁，病程3～12年、中位病程6年，全部患者均符合慢性胆囊炎和胆囊结石以及胆囊壁增厚的诊断，术后病理检测亦进一步证实了诊断[1]。其中86例有反复右上腹或中上腹疼痛或不适病史；3例无明显临床症状，仅在体检时行常规B超发现胆囊炎和胆囊结石以及胆囊壁增厚。所有患者均符合以下标准：①无胆总管及肝内胆管结石；②无麻醉、气腹禁忌证；③无脑、心、肺、肝、肾器质性疾病；④无胆囊癌；⑤无上腹部手术史。

二、手术方法

所有患者均于术前行常规检查以排除手术禁忌证，再行B超和CT检查以进一步明确诊断及病灶情况，按常规方法进行术前准备。所有患者接受气管插管全身麻醉；建立二氧化碳气腹，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；取头高脚低平仰卧位，身体稍向左偏；施行常规四孔法手术。本组病例因胆囊壁均有明显纤维化或硬化，与周围黏连紧密，解剖不清，故均采用逆行法切除胆囊，且不解剖Calot三角并保留部分胆囊后壁，亦不分离胆囊管及胆囊动脉。具体步骤如下：先从胆囊底部开始，交替使用分离钳、电凝钩、超声刀等器械作锐性或钝性分离，将胆囊底与部分胆囊体自胆囊床游离；当接近Calot三角区时，用电剪或超声刀剪开胆囊并取出其中结石，保留与Calot三角区黏连且无法分离的部分胆囊后壁，切除其他胆囊壁组织；辨清胆囊管开口，以细丝线缝闭或采用Hem-o-lok结扎夹夹闭胆囊管开口；使用电灼破坏上述保留于胆囊床的部分胆囊后壁组织的黏膜。术毕常规于温氏孔放置腹腔引流管[1-4]。

术中如发现胆囊壁严重硬化并与周围组织呈冰冻样黏连，确实无法解剖者，则中转开腹于直视下行胆囊切除术。误伤胆总管者，立即中转开腹，修复损伤的胆总管；胆总管横断者，施行端端吻合术并放置T管引流，术后3～6个月拔出T管。

所有患者均于术前预防性使用抗生素1次，如手术时间较长则追加1次；术后一律不再使用抗生素。术后常规补液，视患者情况于术后1～3 d开始进食，术后2～3 d拔除腹腔引流管(发生胆漏者则适当推迟进食与拔管时间)。

三、观察项目

观察项目包括手术时间、出血量、术后并发症、住院日数及随访情况等。

结 果

89例中仅接受LC无中转开腹手术85例(95.5%)，其中78例(87.6%)顺利完成手术，手术时间30～90 min、中位时间45 min，出血量20～50 ml、中位出血量30 ml，术后住院时间4～7 d、中位时间5 d，术后恢复顺利；7例(7.9%)因解剖不清，术中于超声辅助下辨清胆总管、胆囊管及胆囊动脉走行，亦顺利完成手术，手术时间50～120 min、中位时间90 min，出血量50～110 ml、中位出血量65 ml，住院时间6～10 d、中位时间8 d，术后恢复顺利。3例(3.4%)因致密黏连和胆囊壁高度硬化而中转开腹完成直视下胆囊切除术，手术时间90～180 min、中位时间145 min，出血量20～60 ml、中位出血量40 ml，住院时间6～18 d、中位时间9 d，术后恢复顺利。1例(1.1%)术中将胆总管误认为胆囊管而横断了胆总管，遂中转开腹行胆总管端端吻合术和T管引流术，手术时间83 min，出血量250 ml，住院时间12 d，术后6个半月行T管造影显示胆管无狭窄，顺利拔出T管。手术范例见图1。

在仅行腹腔镜手术的85例患者中，3例术后发生轻微局限性胆漏，但由于术中均预置有腹腔引流管，故术后第2日即引流出胆汁样液体，引流量50～160 ml，其后引流量逐日渐少，予持续负压吸引，于术后10～14 d拔除引流管，治愈出院，并未引致后续并发症；3例出现一过性轻微腹泻，术后1～3个月症状自行消失。其余患者无发生其他并发症。随访至2013年12月，所有患者均治愈，情况均稳定。

讨 论

LC常用于治疗慢性胆囊炎和胆囊结石，但对伴有高度纤维化(或硬化)的慢性胆囊炎，由于难于解剖Calot三角，所以传统的LC术式难度很大，鉴于此，我科采用了不解剖Calot三角并保留部分胆囊壁的LC治疗慢性胆囊炎/胆囊结石并胆囊壁高度纤维化，并总结了经验。

图1 不解剖胆囊三角并保留部分胆囊壁LC手术图

一、本术式的特色与优点

Calot三角是由胆囊管、肝总管及肝下缘构成的一个三角区，在常规腹腔镜胆囊切除术中，准确解剖Calot三角内的结构对顺利完成手术十分重要[2-3]。

常规LC是先解剖Calot三角，分离出其中的胆囊管和胆囊动脉并予以结扎切断，然后自下而上逐步游离切除胆囊。但对于慢性胆囊炎/胆囊结石并胆囊壁高度纤维化的患者，由于炎症反复发作，胆囊壁高度增厚并与周围组织或器官形成致密黏连，严重者甚至呈冰冻状，致使无法解剖Calot三角[1]。如勉强解剖极易导致术中误伤或引致大出血。

因此对于此类患者，我们采用不解剖Calot三角并保留部分胆囊壁的逆行LC，其特色与优点主要表现为：①术中不解剖Calot三角，不游离胆囊管和胆囊动脉，避免了误伤右肝管或胆总管的风险，同时也避免了误伤胆囊动脉或右肝动脉而导致术中出现大出血的可能性；②切除大部分胆囊而保留邻近Calot三角的背侧胆囊壁并最后结扎胆囊管，这样既达到了与常规LC同样的手术效果，又大大简化了手术步骤；③简洁的手术操作模式大大降低了中转开腹的几率；④胆漏和术中大出血的风险降低，有利于控制手术并发症以及相应的住院时间和费用。

当然，对于那些有严重冰冻状黏连的患者，勉强行腔镜手术仍有很大的风险，故果断地中转开腹是明智之举。本组有3例中转开腹，且有1例出现医源性胆总管损伤，这些均为早期病例，当时我们的手术经验还不够丰富，因此，即使行上文介绍的不解剖Calot三角并保留部分胆囊壁的LC，依然需要严格掌握手术适应证。

二、手术关键与注意事项

结合笔者单位的经验以及文献的报道，进行不解剖Calot三角并保留部分胆囊壁的腹腔镜胆囊切除术需注意以下情况：①胆囊管的处理，入腹后，先作顺行的胆囊大部分切除并保留背侧部分胆囊壁，此时可见到胆汁自敞开的胆囊管处溢出，不必游离，仅以细针细丝线予以缝扎或以Hem-o-lok结扎夹夹闭即可。如胆囊大部切除后，看不到胆汁溢出部位，分辨胆囊管开口则有一定困难，可用钝头钳轻轻挤压胆总管部位以利于发现胆汁溢出开口。如仍无胆汁溢出，则应考虑胆囊管可能因炎症而完全闭合，在疑似部位予以“8”字缝合，并常规放置负压引流即可，一般不会造成胆漏；即使发生胆漏，由于放置了负压引流，一般不会引发其他相关并发症，数日后胆漏即可停止并愈合。②胆囊动脉的处理，胆囊动脉越靠近末端，其管径越小，出血量也相对较小，容易控制出血，因此，对于因黏连融合而解剖不清的病例，无需专门解剖胆囊动脉，术中只需将保留的背侧胆囊壁组织用超声刀或电凝进行认真止血即可[4]。③胆囊床的处理，胆囊壁高度纤维化或硬化时，胆囊系膜内疏松间隙消失，剥离胆囊床时不宜太深，坚持“宁愿损胆亦不损肝”的原则，如确实无法分离，则宁愿保留胆囊床的胆囊壁组织，以免造成肝实质出血，特别是切勿损伤胆囊床后肝中静脉的重要分支以避免出现难于控制的大出血。④正确对待中转开腹，与常规LC相比，本术式虽简便易行，但如果遇到胆囊与肝门部结构、胃、十二指肠、横结肠等呈胼胝性黏连或有内瘘形成时，切不可“顾面子”而勉强施行腔镜手术，否则可能造成重大损伤，此时果断中转开腹是上策[5-6]。⑤适应证与禁忌证，如上所述，对于常规LC难于完成的慢性胆囊炎/胆囊结石并胆囊壁高度纤维化的患者，如Calot三角解剖困难，都是本术式的适应证，但如果胆囊与周围组织黏连融合呈冰冻样，则是中转开腹的指证，本术式仍属禁忌证之列。

综上所述，不解剖胆囊三角并保留部分胆囊壁的LC能有效治疗慢性胆囊炎/胆囊结石并胆囊壁高度纤维化，但如因黏连致密确实无法解剖，则应果断中转开腹以避免发生严重手术事故。

[1] 黄志强，胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1995:205-235.

[2] 卢和林,王贤彬,谢吉,等.腹腔镜部分胆囊切除术在治疗化脓性胆囊炎的应用.新医学,2012,43:479-481.

[3] 张明金,陈尚传,吴建斌,等.复杂类型腹腔镜胆囊切除术576例分析.腹腔镜外科杂志,2010,15:604-606.

[4] 蒋三荣. 腹腔镜胆囊次全切除术在困难性胆囊切除中的应用分析,2013,16:492-493.

[5] Suliman E, Palade R. Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis- possibilities and limitations. Chirurgia (Bucur),2013,108:32-37.

[6] Asai K, Watanabe M, Kusachi S,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines. Surg Today,2014 Jan 29. [Epub ahead of print]