被动吸烟与膀胱癌相关性的多中心病例对照研究

周玉华 秦国强 毕学成 韩兆冬 戴奇山 何慧婵 江福能 钟惟德

膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤之一，近年我国膀胱癌的发病率有增高趋势[1-2]。导致膀胱癌发病的因素很多，如遗传、环境、生活方式、饮食等，其中吸烟是较明确的膀胱癌致病因素。目前大多数研究集中在主动吸烟与膀胱癌发病的关系，被动吸烟与膀胱癌的研究甚少[3-4]。本文通过多中心病例对照调查研究被动吸烟与中国人膀胱癌发生间的关系。现报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

2005年9月至2008年6月分别在广州市第一人民医院、中南大学湘雅二院、华中科技大学附属同济医院、浙江大学附属第一医院泌尿外科住院的患者，其中包括经病理活组织检查(活检)确诊的432例原发性膀胱癌患者和392例非膀胱癌患者。纳入研究的患者年龄≥40岁，确诊时间和调查时间相隔在6个月以内。所有入选研究患者均对调查知情，并自愿参与此项调查。调查得到各医院伦理委员会的批准。

二、诊断标准及相关定义

对膀胱癌的诊断采用国际抗癌协会(UICC)2002年膀胱癌TNM分期法，病理分级采用2004年WHO膀胱癌病理分级方法。主动吸烟指现正吸烟、既往吸烟已戒烟以及通过其他形式接触烟草如咀嚼烟草。被动吸烟指未主动参与任何形式的吸烟行为，而在生活中被动吸入烟草、烟雾。

三、调查方法

设置统一形式的问卷，采用面对面的调查询问。对问卷设置的主要项目包括患者的基本情况、职业、是否被动吸烟、被动吸烟的场所(公共场所、家中)、被动吸烟时期(儿童期、成人期、两期兼有)、被动吸烟的次数及持续的时间等。以一支烟的持续燃烧时间5 min为例，被动吸烟次数的计算以烟草、烟雾的形式接触香烟持续5 min为1次，接触超过5 min而未达到10 min为2次，10 min以上为2次以上。调查员进行统一培训，考核合格后开展调查。将无主动吸烟习惯的膀胱癌、非膀胱癌患者分别纳入观察组及对照组，按照问卷调查方式进行资料收集、存档。

四、统计学处理

采用SPSS 13.0软件处理数据。采用Logistic回归评估所有关联因素的优势比(OR)及所对应的95%CI，为校正频率配对后所出现的残余混杂，所有Logistic回归模型中考虑年龄及性别因素；非参数检验分析公共场所被动吸烟次数与在家中被动吸烟各时期的差异，检验方法类型采用Kruskal-WallisH法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、调查总体情况分析

432例膀胱癌患者中，问卷应答率为97.2%(420/432)，其中133例患者无主动吸烟习惯，纳入观察组；392例非膀胱癌患者中，问卷应答率为96.4%(378/392)，其中162例患者无主动吸烟习惯，纳入对照组。两组患者均表示在公共场所有被动吸烟，其中少于每日1次71例(24.1%)，每日1次42例(14.2%)，每日2次以上182例(61.7%)。两组在家中无被动吸烟138例(46.8%)；仅儿童期在家中有被动吸烟47例(15.9%)，接触期(14.5±4.4)年；仅成年期在家中有被动吸烟35例(11.9%)，接触期(21.1±14.7) 年；儿童期和成年期在家中均有被动吸烟75例(25.4%)，接触期(40.8±15.4) 年。

二、被动吸烟与膀胱癌发生率的相关性分析

1.公共场所被动吸烟与膀胱癌

在公共场所，每日2次以上被动吸烟者患膀胱癌的风险高于非每日被动吸烟者(OR1.88，95%CI1.07～3.28)。每日1次被动吸烟者患膀胱癌的风险亦高于非每日被动吸烟者(OR1.37, 95%CI1.04～1.81)。在对儿童期和成年期被动吸烟统计校正后，在公共场所被动吸烟优势比的置信区间从无统计学意义变为有统计学意义。每日1次及2次以上被动吸烟者与少于非每日被动吸烟者比较，发生膀胱癌的可能性明显提高(P=0.048)，但每日1次与2次以上被动吸烟者间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 公共场所、不同时期在家中被动吸烟的优势比和置信区间分析

2.儿童期和成人期家中被动吸烟与膀胱癌

儿童期和(或)成人期在家中被动吸烟者患膀胱癌风险比在家中无被动吸烟者明显增加：仅在儿童期被动吸烟者患膀胱癌风险OR3.71(95%CI1.85～7.44)，仅在成年期被动吸烟风险OR2.41 (95%CI1.09～5.30)，儿童期和成年期均被动吸烟者OR2.58 (95%CI1.40～2.58)。在家中无被动吸烟者发生膀胱癌的可能性比各时期在家中被动吸烟者明显减少(P<0.001)，但各时期在家中被动吸烟者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 公共场所，以及儿童期和成人期家中被动吸烟发生膀胱癌的可能性

讨 论

世界范围内，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第6位，在女性中则位于第10位以后[5]。膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病例变化，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。其中外在环境对膀胱癌的发生的影响很大，它可以直接损伤膀胱移行上皮，亦可以通过影响内环境引起基因改变导致膀胱癌的发生，其中较明确的影响因素是吸烟[6]。吸烟影响膀胱癌的发生率，大约50%膀胱癌可能与吸烟有关，香烟烟雾中含有多种致癌物，大多数为芳香胺和多环芳香烃，既往吸烟者患膀胱癌风险是非吸烟者2.2倍，而目前吸烟者是非吸烟者4.1倍[7]。吸烟影响膀胱癌分级、分期和预后，与非吸烟膀胱癌患者相比，吸烟者呈高分级、高分期，且肿瘤特异性死亡率高[8]。吸烟也影响膀胱癌术后复发、进展，吸烟导致非肌层浸润性膀胱癌患者复发的无复发生存率时间及无复发生存率减少，而现正吸烟者及既往吸烟者之间膀胱癌发生率比较差异无统计学意义[9]。同时膀胱癌复发及进展的风险可能与吸烟累积量有关[10-11]。目前大多数研究集中在主动吸烟与膀胱癌的关系上，关于被动吸烟与膀胱癌的关系研究较少，被动吸烟是否增加膀胱癌风险尚未明确。有报道，被动吸烟是非吸烟女性患膀胱癌危险因素[12]。另有研究却显示两者并无关系[13]。我国人口众多，吸烟者众多，吸烟者在损害自身健康的同时也影响非吸烟者的健康，所以研究被动吸烟与膀胱癌的关系具有重要意义。

预防医学的进步使我们认识到肿瘤每一阶段都可以采取措施，防止肿瘤的发生或恶化，具体的预防策略与措施可分为三级预防。一级预防包括鉴定环境中的致、促癌剂，改变不良生活方式，建立疫苗接种和化学预防方法，合理营养膳食等。二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。三级预防又称临床预防，防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。

本研究横向调查研究显示，两组患者均有在公共场所被动吸烟的经历，显示出我国控烟的严峻形势。对被动吸烟者而言，公共场所暴露在吸烟环境中的膀胱癌风险增加，而所有时期膀胱癌风险增加均与家庭吸烟环境有关。值得注意的是，最大优势比(OR=3.71)体现在儿童时期在家中被动吸烟的影响，这意味着在家庭吸烟环境下成长的儿童发生膀胱癌的风险高于无在吸烟环境下成长的儿童。

本研究纵向调查研究显示，非每日被动吸烟者发生膀胱癌的可能性明显低于每天被动吸烟者，从未在家中被动吸烟者与各时期在家中被动吸烟者相比发生膀胱癌的可能性明显减少。进一步的分析却发现，每日被动吸烟1次与2次以上者、各时期在家中被动吸烟者间相比较差异无统计学意义。结果表明，在儿童期和(或)成年期在公共场所及家中每日被动吸烟的人群发生膀胱癌的可能性大，其发生与烟草接触累积量可能有关，在接触累积量达到一定量后其发生膀胱癌的可能性维持不变。

综上所述，被动吸烟是膀胱癌发生的危险因素，采取有效的一级预防措施减少被动吸烟可有助于防止膀胱癌的发生，尤其是儿童期减少被动吸烟有助于更好预防膀胱癌的发生。同时，本研究的结果也可以为政府制定有关禁烟政策提供依据。

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