深圳市级医院与社康中心患者诊疗前相关因素的比较

2014-08-22吕达贾黎白雪郭新赖观有刘学恒

中国社会医学杂志 2014年3期

吕达，贾黎，白雪，郭新，赖观有，刘学恒

为了从根本上解决群众“看病难、看病贵”的问题，大力发展社区卫生服务有着非常重要的意义[1]。深圳市是国内首批建立社区健康服务中心(以下简称“社康中心”)的试点城市之一，致力于发展社区卫生服务，这一定程度上缓解了人民群众的看病压力。但目前仍存在一些问题，人民群众未能充分信任社区医疗机构，未能真正地感觉到身体不适时应首选到社康中心看病。众多患者舍近求远、舍便宜求贵、舍便捷求繁琐地就医，折射出社康医疗未能达到公众的预期，未能减轻大医院诊疗压力[2]。虽然社康中心的设备配置、诊疗项目范围等无法与省市级大医院相比，但是社康中心是解决社区居民卫生需求最便捷的机构，应该发挥好它的长处。本研究通过选取在深圳市具有代表性的市级医院与社康中心为对象，采用问卷调查的方式，了解就诊于两种医疗机构患者的诊疗观念，分析社区卫生服务工作中存在的问题，为今后进一步发挥社康中心的职能，促进社康中心与市级医院2者的医疗合作提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

于2013年8-11月期间，选取深圳市福田、南山和罗湖辖区共3家市级医院，福田、龙岗和宝安辖区共9家社康中心，问卷调查就诊患者。选取的市级医院均为该区最大的“三级甲等”医疗机构，访问科室为以药物治疗为主的内科科室(神经内科、急诊内科等)和具有操作治疗特征的口腔科。选取的社康中心位于发展时间较长、配套设施成熟、具有辖区代表性的9个社区，调查范围包括社康中心内的内外全科、五官科、口腔保健科、妇幼计生科、体检科。

1.2 调查方法

患者就诊治疗前填写问卷，调查内容是患者诊疗前因素，包括：社会人口学特征(性别、年龄、学历、职业、支付方式、挂号方式)，交通与候诊耗时，以及选择医疗机构的考虑因素等。选择医疗机构的考虑因素设置为多项选择，其余均为单项选择。调查员均经过统一培训，当场指导受访者填写，回收有效问卷。

1.3 统计方法

问卷的数据录入到Excel中进行分析。连续变量的统计用均值±标准差表示，分类变量用百分比表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究在市级医院纳入248名患者，年龄38.8±15.8岁，男性占39.5%,女性占60.5%；另在社康中心纳入272名患者，年龄37.4±14.7岁，男性占40.4%，女性占59.6%。纳入患者以本科及研究生学历者居多(市级医院40.3%，社康中心36.8%)，脑力劳动者居多(市级医院48.8%，社康中心48.5%)。医疗或商业保险为患者主要的支付方式。其中社康患者用保险支付的比例较市级医院的患者高(68.8% 比57.3%，χ2=7.37，P=0.007)。市级医院就诊患者中，有74人(29.8%)采取预约挂号形式，社康中心患者均为现场挂号。见表1。

表1 就诊患者基本信息比较 n(%)

2.2 就诊前耗时情况

本调查显示，就诊于市级医院的患者中有37.5%的人需30 min以上的步行或车程，而就诊于社康中心的患者中有97.8%的人步行时间不超过30 min(χ2=104.84，P<0.001)。

社康中心就诊的患者中，94.5%就诊排队等待时间不超过30 min，43.4%表示几乎不需等待即可就诊，仅5.5%的患者等待超过了30 min。于市级医院就诊的患者中，30.2%的患者从排队到就诊等候时间少于30 min，这些患者50.0%为预约挂号患者；37.5%需等候30 min～1 h，这些患者中29.5%为预约挂号患者；26.2%需等候1～3 h，其中78.7%为现场排队挂号者；5.6%的患者等候超过3 h，均为现场挂号的患者，以口腔科患者居多。与受调查的市级医院患者相比，社康中心就诊患者中，候诊时间超过30 min的比例更小(5.5% 比 69.8%，χ2=368.72，P<0.001)。见表2。

表2 就诊患者诊疗前耗时情况比较 n(%)

2.3 选择医疗机构的考虑因素

社康中心就诊的患者中，75.4%认为便利是选择社康就诊的首要原因，其余原因见表3。选择市级医院就诊的患者中，22.1%是接受社康中心或下一级医院转诊建议而来就诊。其余优先选择来大医院就诊的患者中，40%以上是因为更信赖大医院的医疗技术、设备、专家队伍；有11.3%的患者因明确感觉病情较重而选择了去大医院；仅有2.8%的患者因在居住地找不到社康中心而选择了去大医院。而人多、排队时间长是患者认为来市级医院就诊遇到的最大困难。见表3。在询问针对目前来大医院看病难，患者更希望有哪些改进时，26.7%的患者希望大医院的专家下派至社康中心出诊，让人们在更便利的社康中心也可享受到市级医院医生的诊疗；33.6%的人认为提高社康中心医生护士的业务水平，让人们也愿意去社康中心看病；更多的人，(54.7%)认为应增加市级医院的医护人员，扩大市级医院的规模。

表3 患者选择医疗机构的考虑因素调查 %

3 讨论

3.1 社康中心就诊优势及存在问题

社区卫生服务是居民健康保障关键的一部分。近几年来，深圳市的社区卫生建设很快，截至2013年11月，社康中心共有592家，拥有医护人员7 434名，已覆盖全市56个街道，服务超过1 300万常住和流动人口。研究表明，深圳市的社康中心在建筑面积、科室结构、设备配置上都基本符合基层医疗的要求[3]，社区人才队伍逐步稳定[4]，配备的药品基本可以满足居民需求，零或低差率销售的基本药物品种及构成均稳步增长[5]，单病种治疗费用明显低于镇级、区级和市级医院[6]。社康中心解决了社区居民常见的呼吸道感染、消化道感染、外伤等疾病就诊[7]。本研究也进一步证实，社康中心有就诊便利、快捷的优势，这是居民选择社康中心就诊的首要原因。

然而调查中发现，尽管社康中心有交通便利、就医成本低、排队等候时间短及价格低廉等诸项有利因素，40%以上的患者却依然选择在市级医院就诊，认为市级医院医生水平较高，并有相对集中的大型设备和配备齐全的药物。只有11.3%的患者因为担心病情重而优先选择市级医院，接受转诊的患者也仅占少数比例。患者舍近求远、舍便利求繁琐地选择来市级医院就诊，折射出居民对社康中心的医疗保健水平持怀疑态度。

另有研究认为，高学历者、国家公务人员和技术人员对社区卫生服务的认同感较强[8]，而本调查结果显示，就诊于市级医院、社康中心两种机构的患者，年龄、性别比例、学历、职业类型无显著差异，提示上述因素可能并非影响就诊机构选择的因素。夏挺松等[9]调查表明，居民对社康中心服务的功能认识越全面,利用程度就越高，而深圳市居民对社康中心的知晓率仅有64.8%。本调查组询问市级医院就诊的患者希望如何缓解“看病难”的问题，过半数的患者都认为应该扩大市级医院的规模，只有少部分人认为应通过向社康中心下派专家，或者提升社康中心业务水平的方式，让更多人认可和选择社康中心。这也从侧面反映了大多数社区居民并未真正了解社康中心的基础医疗作用。