新医改下湖北省不同参保人群对基层医改实施效果 满意度的快速调查

王超， 胡述斌， 徐旸， 毛宗福

居民满意度是政府服务水平与居民期望值的比较度，是评价政府工作绩效的重要指标[1]。2009-2011年湖北省围绕“保基本、强基层、建机制”的基本原则，通过基本医疗保障制度建设、实施基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系等措施，推进新医改近期目标——“建立基本医疗卫生制度”这一关键环节的实现。在目前新医改第一阶段已经结束的背景下，其阶段性目标是否已经完成、如何对其进行科学评价，以期为后续改革提供参考，成为政策研究者需要重视的问题之一。快速调查湖北省城乡居民对基层医疗卫生机构医改实施效果的满意度评价，通过收集建议来寻找可能影响居民满意度的原因，对及时反映政府工作绩效、继续深化医药卫生体制改革有重要意义。国内相关满意度研究往往就城市社区卫生服务或农村基层医疗服务单独展开，极少对不同参保参合居民进行横向比较。本文以湖北省为例，对省内全部1 268家政府办基层医疗卫生机构的不同参保参合居民进行基层医改实施效果满意度调查，收集其对基层医改实施的相关建议，为下一步新医改工作在基层的深入开展提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2011年10月，采用快速调查方法，对湖北省103个县(区、市)全部1 268个政府办基层医疗卫生机构的就诊人群进行定点抽查。依据湖北省行政规划，综合考虑人口因素，拟调查样本数13 000个，其中武汉市1 000个，12个地级市(州)各800个，3个省直管市及神农架林区各600个。由各市(州)医改办根据本市(州)机构数对分配样本数进行均分，保证每所机构获取样本10～15人；样本获取根据当天就诊人数进行比例抽样，问卷收集由基层机构工作人员经市(州)统一培训后进行。根据2009-2011年湖北省基层医疗卫生机构医改工作目标任务完成情况，本着被调查者易于理解的原则，选取看病开药费用、报销比例、医务人员服务态度和医改成效4个简易指标，调查城乡居民对基层医疗卫生机构医改效果的满意度，同时收集被调查者对基层医改的各项建议。综合考虑快速调查、问卷自填等因素，在问卷设计时不考虑被调查者的人口社会学特征。

1.2 分析方法

采用Epidata软件建立数据库，采用SPSS 20.0进行数据分析。对不同参保人群满意度采用描述性分析方法，对新医改成效满意度与看病开药费用、报销比例及服务态度的关系采取关联性分析方法。运用扎根理论对建议进行归纳分析，共分3大类、23小类：①基本药物：包括增补基药目录、扩大基药实施范围、提高药物质量、完善基药政策、药物配备及时、药物价格降低、其他等；②医疗保障：包括提高医保统筹层次、提高报销比例、降低起付线、提高封顶线、扩大医保报销范围、简化医保报销手续、提高医保保障水平、其他等；③医疗机构：包括改善就医环境、增加医疗设备投入、加强基础设施建设、其他等。对上述分类分配编码，形成编码表，由验收人员按照编码表对问卷中的建议统一编码。现场调查方案由第三方设计，湖北省医改办以文件形式下发至地方医改部门，市(州)医改办协助组织属地所有政府办基层医疗卫生机构的问卷分发及回收；按照数据管理流程进行问卷手检、逻辑检查，剔除不合格问卷；按照统一录入流程进行数据录入工作。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

实际收回有效问卷12 413份，回收问卷有效率95.5%。被调查者中，城镇职工医保(以下简称职工医保)1 976人，占15.9%；城镇居民医保(以下简称居民医保)1 216人，占9.8%；新型农村合作医疗(以下简称新农合)8 952人，占72.1%；未参保或自行购买商业保险人数为269人，占1.9%。

2.2 不同参保人群基层医改实施满意度情况

职工医保、居民医保以及新农合3类主要参保人群对看病开药费用“便宜”的认同度高度一致；对报销比例“满意”者的比例由高到低分别为新农合(60.0%)、职工医保(49.6%)、居民医保(45.1%)；认为新医改后，医务人员服务态度“比以前好”的比例依次为新农合(71.2%)、职工医保(70.3%)、居民医保(64.9%)。见表1。

表1 湖北省不同参保居民基层医改实施满意度情况 n，%

2.3 不同参保人群基层医改成效满意度相关性分析

基层医改成效的满意度与“看病开药费用”、“报销比例”、“医务人员服务态度”均相关，按照相关系数由高到低分别为“报销比例”(r=0.560，P<0.01)、医务人员服务态度(r=0.419，P<0.01)、看病开药费用(r=0.367，P<0.01)。不同参保人群对基层医改成效的满意度相关性分析。见表2。

表2 不同参保人群基层医改成效满意度相关性分析

2.4 不同参保人群的基层医改建议归纳结果

共计收集新医改建议4 584条。其中，与基本药物制度相关的建议最多，占34.2%。不同参保人群对基本药物制度的建议均以“扩大基药目录”、“药物配备到位”为主；对医疗保障制度的建议主要集中在“提高报销比例”，其中居民医保参保人群对提高报销比例的呼声最高(65.8%)；对医疗机构的建议均集中在“改善就医环境”、“增加医疗设备”。见表3。

表3 不同参保人群医改建议分布情况 n,%

3 讨论与建议

3.1 不同参保人群对新医改工作满意的认同感高度一致,对医保报销比例满意度差异明显

不同参保人群对看病开药费用“满意”的比例均超过90%，说明城乡居民对基本药物制度实施后，医疗服务费用及药品价格下降的认同感高度一致。对报销比例“满意”的比例则差异明显，居民医保参保居民满意度低于另外两类参保参合人群；同时，居民医保参保居民中相关系数最高；从收集的医改建议来看，居民医保对提高报销比例的呼声高于另两类参保参合人群也印证了上述两项结果。说明居民医保参保人群对提高报销比例的呼声最高，这与国内相关居民医保满意度研究结果类似[2]。分析原因,可能是城乡二元结构的存在使得参保居民与参合农民对报销比例的期望值产生差异,尽管现阶段居民医保报销比例与新农合基本持平，但是居民医保参保居民往往以职工医保作为比照对象,而职工医保人群享受的次均补偿费用及实际补偿水平远高于后者[3-4]，导致居民医保参保居民的满意度偏低。随着湖北省医药卫生体制改革步入深水区，各项制度改革已经从外延扩张型逐步向内涵质量型转变[5]。在进一步健全基本医疗保障制度的同时，应充分考虑不同参保参合人群的需求，适时提高报销比例及实际补偿水平，逐步缩小不同医保待遇差距。

3.2 医改建议以基本药物制度相关建议为主，“增加目录”、“配备到位”呼声最高

在所有医改相关建议中，与基本药物制度相关的建议最多；不同参合人群中，对于基本药物制度的建议主要为“扩大基药目录”，约占基本药物制度相关建议的1/3。此结果与国内其他相关研究结果相似[6]；同时,2012年9月卫生部[7]发布新版《国家基本药物目录》，由之前的307种扩增到520种,印证了本研究“扩大基药目录”的调查结果。本研究还发现,对于基药“配备到位”的需求同样占据相当高的比例,约占基本药物制度相关建议的1/3。有研究显示，部分地区自医改实施后，部分基本药物存在交付延误现象，出现长时间断货的情况，有的地方甚至只达到46.2%的基本药物平均配备率[8-9]。分析原因,有可能是基本药物利润低导致生产、配送消极，或者与地方常见疾病谱及长期用药习惯有关。也有部分研究显示,基药制度实施后，基本药物配备率出现了显著提升[10]。由于地区间在基药制度实施中存在招标、采购及配送上的政策差异，针对湖北省基层医疗卫生机构药物配备情况及原因,需要作进一步的专题调查。

[1] 彭国甫.民众本位是政府管理创新的根本价值取向[J].学习导报,2004,(4):52-53.

[2] 李永刚,殷珺妹,滕国旗,等.天津市宝坻区某镇居民卫生服务满意度基线调查分析——国家科技部十一五规划项目“全科型乡镇卫生院建设”项目[J].中国卫生事业管理,2012,29(8):609-611.

[3] 刘春生,代涛,朱坤,等.常熟市居民基本医疗保险运行效果分析[J].中国社会医学杂志,2012,29(2):140-142.

[4] 夏芹,尹爱田.覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度探讨[J].中国卫生政策研究,2010,3(1):49-53.

[5] 王东进.牢牢抓住支付制度改革这个中心环节[J].大事纵论,2012,(2):6-8.

[6] 唐圣春,陈红敬,常星,等.基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度的SWOT分析[J].中国社会医学杂志,2011,28(4):224-226.

[7] 中华人民共和国卫生部.《国家基本药物目录》(2012年版)(卫生部令第93号)[S/OL]. [2013-03-13]，http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3580/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml

[8] 宗文红,买淑鹏,周洲,等.上海市某区基本药物配备和实用情况调查分析[J].中国初级卫生保健,2013,27(1):1-4.

[9] 王怡,吴海彬,党丽娟.广东省基层医疗卫生机构基本药物配备使用情况调研[J].中国药房,2013,24(8):691-693.

[10] 陈子豪,管晓东,史录文.我国部分地区基层医疗卫生机构基本药物配备使用情况调研[J].中国药房,2013,24(8):696-698.