深圳市宝安区流动人口肺结核患者耐多药情况分析

唐瑛，王云霞，赵梅桂，赵安贵，郑娟娟，简晓芳

我国是全球27个耐多药结核病高负担国家之一[1]。2007-2008年全国结核病耐药性基线调查结果显示，我国结核病患者中耐多药率为8.32%，新发耐多药肺结核患者占全球病例的1/4[2-3]。耐多药肺结核已成为当前结核病防控工作的挑战，而流动人口肺结核患者由于管理困难、治疗不彻底等原因，更容易产生耐药[4]。深圳市宝安区是我国流动人口较多的地区之一，流动人口肺结核患者占患者总数的70%以上[5]。本研究以深圳宝安区2012年流动人口可疑耐多药肺结核患者为研究对象，旨在了解宝安区流动人口肺结核患者的耐多药情况，为耐多药结核控制策略的制定提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于深圳市宝安区2012年1月1日-2012年12月31日结核病管理信息专报系统中可疑耐多药患者的个案信息、耐多药可疑者登记本和痰培养可疑者登记本。主要内容包括耐多药可疑者的人口学情况(年龄、性别、户籍类型等)、痰培养和菌种鉴定情况、药物敏感试验检测结果等。本研究中，流动人口是指非深圳市户籍却在深圳市工作或生活的人群。

1.2 耐多药患者筛查方法

将所有痰涂片阳性的初治和复治肺结核患者均作为耐多药肺结核可疑者。初治患者指从未使用抗结核药治疗或应用抗结核药物化疗不足1个月(因其他疾病应用抗结核药物治疗除外)的新患者，复治患者包括复发、返回、治疗失败等情况的患者。

宝安区慢性病防治院首先对可疑者痰标本进行培养，培养结果为阳性者，及时送阳性分离培养物至深圳市慢性病防治院结核病实验室进行菌种鉴定以及抗结核药物敏感性检测。痰培养和菌种鉴定按照中国防痨协会《结核菌检验细菌学检验规程》的操作流程进行。药物敏感性检测采用快速检测方法，对异烟肼(INH)和利福平(RFP)的耐药情况进行检测。

1.3 统计学处理

运用SAS 9.0进行数据整理和分析。采用χ2检验或Fisher’s精确检验，比较不同特征患者耐药情况的差异，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 病例基本情况

本次共筛查流动人口可疑耐多药肺结核患者984例，男性669例(占67.99%)，女性315例(占32.01%)；患者平均年龄34±12岁，最小11岁，最大81岁。其中，痰培养阳性756例(占76.83%)，培养阴性209例(21.24%)，污染4例(占0.41%)。对756例培养阳性患者的分离菌株做进一步菌种鉴定和药敏检测。

2.2 菌型鉴定和药敏试验结果

在756例患者的分离菌株中，菌种鉴定为结核分枝杆菌的有740例(占97.88%)，非结核分枝杆菌13例(占1.72%)，传代不成功3例(0.40%)。740例结核分枝杆菌感染的患者中，耐多药肺结核26例，占3.51%；仅对INH耐药的有27例，占6.65%；仅对RFP耐药的有15例，占2.03%；对INH和RFP均敏感的有672例，占90.81%。见表1。

表1 流动人口涂阳肺结核患者耐多药情况情况分析n,%

2.3 不同特征患者分离菌株耐多药情况分析

表2 不同特征患者耐多药情况分析 n，%

3 讨论

结核病是人类最古老的疾病之一，也是导致人类死亡最严重的传染性疾病之一。近10年来，全球结核病发病率和患病率逐年上升，耐药结核病，特别是耐多药结核病在人群中逐渐增多，使得结核病可能再次成为不治之症[6]。耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对INH和RFP耐药。耐多药肺结核产生的原因一般包括以下3个方面[2,7]：①人为因素是产生获得性耐药的直接原因。主要指不恰当的治疗，以及不良反应或经济问题等导致的中断治疗、治疗失败、复发等。②微生物因素是耐药产生的基础。结核分枝杆菌在复制过程中可产生不同频率的自然耐药变种株。③策略和管理不当。耐多药肺结核治疗和管理不当可导致原发性耐多药肺结核增多。对结核杆菌耐药机制的研究目前主要集中在药物作用靶位及基因的突变方面，有研究显示，INH耐药性的主要原因是katG的基因突变、缺失、插入；此外，kasA基因参与分枝菌酸生物合成，也是INH耐药的另一个相关基因；RFP作用于结核杆菌DNA依赖的RNA聚合酶亚基β亚单位，在临床分离的多耐药结核菌株中，86%的耐药株有rpoB基因的突变，因此，认为rpoB基因的突变是多耐药结核菌株的标志[8]。

本研究结果显示，深圳市宝安区流动人口涂阳肺结核患者耐多药率为3.51%，其中，新患者耐多药率为2.52%，复治患者为13.63%，各项耐多药率均低于以往研究结果[4,9-10]。新患者耐药率的高低反映了耐药结核分枝杆菌近期传播的严重程度，而流动人口结核病患者的近期传播多发生在原籍地，而非居住地[4]。因此，深圳市宝安区流动人口新患者耐多药率较低，可能提示该地区耐多药结核病患者多来源于结核病低耐药地区，如需详细阐明患者感染来源及其近期传播则需作进一步的研究。获得性耐药率反映了结核病化疗和患者的管理效果[4]。深圳市宝安区在全国范围内率先应用全人口现代结核病控制策略，将流动人口纳入项目管理，使流动人口与本地户籍人口享有平等的结核病政策，享受免费检查和治疗，减轻了患者的经济负担，提高了患者的依从性，改善了治疗效果。需要指出的是，部分流动结核病患者的初治化疗可能是在原籍地完成的，因此，居住地与原籍地结核病防治机构应加强沟通[4]，以确保患者完成治疗，防止耐药的产生。

本研究中，复治患者的耐多药率显著高于初治患者，这与以往研究结果一致[4]。有空洞的肺结核患者耐多药率亦显著高于无空洞患者。与无空洞的肺结核患者相比，有空洞的肺结核患者治疗失败的概率增大[11]，因此，发展成为耐药患者的可能性也较大。

总体来看，深圳市宝安区流动人口肺结核患者耐多药率较低。在今后的工作中，应继续贯彻流动人口肺结核患者的管理策略，从发现、治疗和管理3个环节防止耐多药结核的产生和传播；同时，加强对流动人口耐多药情况的监测，以了解其变化情况和流行趋势，及时调整防控策略。

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