可变“T”形切口治疗乳腺癌

曾智豪 (广东省佛山市顺德第一人民医院心胸乳腺外科，广东 顺德 528300)

改良根治术是目前乳腺癌的主要治疗方法，术中根据肿瘤所在不同位置选择不同手术切口入路。目前各医院对切口的选择较随机，缺乏统一意见，尤其是位于乳腺内上、外下象限肿瘤，或多中心乳腺癌。笔者自2011年10月～2013年6月应用可变“T”形切口行乳腺癌改良根治术30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2011年10月～2013年6月乳腺癌30例，年龄29～71岁，全为女性患者，中位年龄46.5岁。病灶位于内上象限16例(53.3%)，外下象限12例(40%)，多中心乳癌2例(6.6%)。分别行术前穿刺、术中快速冰冻病理检查确诊乳腺癌。临床分期：Ⅰ期13例，Ⅱa期9例，Ⅱb期3例，Ⅲ期5例。肿物直径最大4.58 cm，最小0.7 cm，平均(1.13±0.62)cm。

1.2 手术方式：全部患者术前穿刺活检或术中切除肿物送快速冰冻病理切片确诊乳腺癌，应用气管插管全身麻醉行乳腺癌改良根治术，首先作一绕乳头、乳晕指向腋窝斜梭形切口，距癌灶至少2.5 cm作一半梭形切口与绕乳头梭形切口交集(癌灶于内上象限则半梭形指向胸骨角，癌灶于外下象限则指向相反)，切开皮肤皮下组织，电刀调整至适当功率，分离皮瓣，上至锁骨平面，下至腹直肌鞘，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。在乳腺组织边缘起用电刀锐性将乳腺组织、胸大肌筋膜一并切除，边切除边电凝、切断乳腺与胸大肌之间的穿支血管，至腋窝部分。将乳腺组织向上牵拉，显露喙锁胸筋膜和腋窝淋巴结及脂肪组织，剪开腋静脉鞘;解剖腋静脉，以腋静脉为平面，将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支分出、钳夹、切断、结扎，分离出胸背神经、胸长神经及其他可保留神经分支，按常规清扫腋窝各组淋巴结、脂肪组织，彻底止血，蒸馏水反复冲洗、浸泡残腔，腋窝及胸骨旁各放置多孔引流胶管1条，胸壁另戮孔引出接负压瓶，全层间断缝合伤口，胸壁加压包扎，术后定期换药观察皮瓣血运情况，引流管日引流量小于30 ml可拔除，孔内置入小胶片继续引流、换药。

1.3 伤口愈合情况及皮瓣坏死：甲级愈合：愈合优良，无不良反应;乙级愈合：有局部炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等;丙级愈合：切口化脓［1］。

2 结果

全部患者伤口避免植皮，皮瓣小范围缺血、坏死2例(6.6%)，经定期换药治疗，3周后愈合;甲级愈合27例(90%)，乙级愈合3例(10%)。

3 讨论

乳腺癌根治、改良根治术总的发展趋势是完整切除肿瘤，尽量减少手术破坏。目前，乳腺癌手术常用的切口主要有横梭形切口(Stewart切口)、纵梭形切口(Halsted-Meyer切口)、斜梭形切口(Rodmam-Greenongh切口)、弧梭形切口(Meyerde的原始切口)［2］。选择何种切口主要由肿瘤大小、位置决定。各种切口均须便于切除肿瘤(要求切口达到距肿瘤边缘至少≥2.5cm)、清扫腋窝淋巴结(清楚暴露腋窝血管、神经、组织)。以上各种切口方式可满足大部分手术要求，但对位于乳腺内上、外下象限肿瘤，或确诊多中心病灶乳腺癌，仍选择上述常用切口方式将无可避免出现以下问题：①切除皮瓣过多，皮瓣张力过大，皮瓣坏死、植皮风险增加。由于胸壁、腋窝皮瓣的血供部分来自基底周围的血供及皮瓣本身良好的真皮下血管网，部分来源于皮瓣与胸壁之间形成新的血运联系。乳腺癌术后皮瓣坏死主要原因是皮瓣血运障碍，而引起皮瓣血运障碍有多方面原因，如皮瓣张力的大小、电刀功率输出大小、切割分离皮瓣时电刀头移动的速度、电刀于皮瓣局部停留的时间、皮瓣厚薄的控制、皮下积液的恰当处理、胸壁加压包扎松紧度等。尽管注意到了这些因素，但皮瓣坏死的发生率仍然较高，皮瓣缝合产生过大的张力是引起皮瓣血运障碍最重要原因。因此，减小皮瓣的张力，就可以降低皮瓣坏死的发生率。很明显前述各种文献报道常用手术切口方式并不能达到满意效果。②腋窝不能充分暴露，对清扫腋窝淋巴结、脂肪组织造成困难。应用上述手术切口方式，为达切除肿瘤理想距离，同时避免皮瓣张力过高，切除皮瓣不能过多，导致切口距腋窝较远距离。术中腋窝血管、神经、组织暴露不佳，对腋窝清扫造成一定障碍，甚或暴露欠佳致损伤腋静脉、动脉，造成过多出血，结扎或缝闭止血后，血管缩窄可致患侧上肢静脉回流受阻，造成术后上肢肿胀、疼痛、感觉障碍，对患者造成极大困扰［3］。由于乳腺癌手术创面大、清扫范围广，术中皮瓣缺损需同期行植皮术，否则勉强缝合张力过大致血运障碍，术后皮瓣坏死机会增加，发生皮瓣坏死须长期换药、延长患者伤口愈合时间、增加住院时间及患者苦恼，较大面积严重坏死长期不愈需加作二期植皮手术，增加医疗费用，影响术后辅助化疗、放疗时机及效果，严重加重患者的心理负担，严重削弱乳腺癌的综合治疗效果。有个别文献报道应用不规则手术切口对皮瓣进行修剪、利用，可避免出现以上情况，亦可达较理想效果，但无明确、统一的手术切口方式可进行总结以进行推广，缺乏操作性。

综上所述，可变“T”形切口行乳腺癌改良根治术适用于各类常规切口较难处理病例。有较多优点，能充分利用皮瓣，最大程度避免了植皮及皮瓣坏死，取得满意效果，是常规术式的有效补充，值得推广应用。

［1］ 沈镇宙．肿瘤外科手术学［M］．江苏科学技术出版社，2002：901．

［2］ 区金瑞．乳腺癌外科治疗概念的进展与手术方式的选择［J］．中国实用外科杂志，2002，22(1)：40．

［3］ 徐天纵，李泉善．三角形切口在乳癌根治术中的应用［J］．中国实用外科杂志，1994，14(6)：358．