青少年自发性纵隔气肿的诊断及治疗(附10例分析)

李 军，石殿鹏

(煤炭总医院，北京100028)

纵隔气肿即纵隔内有游离气体积聚，多由胸部外伤或食管、支气管穿孔破裂后引起。青少年自发性纵隔气肿(SPM)临床少见，其症状轻、并发症少，临床上对本病的诊断及治疗存在一定的盲目性。本院2011年12月～2013年7月收治青少年SPM 10例，现对其临床资料作回顾性分析，探讨本病的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

本组10例患者，其中男8例、女2例，平均年龄18.5岁。发病诱因分别为剧烈活动2例，咳嗽、喷嚏2例，大笑1例，恶心呕吐1例，不明原因4例。临床表现分别为胸部隐痛7例，胸闷、气促4例，呼吸困难2例，吞咽困难或咽部异物感2例，颈背部及咽喉部肿痛不适1例，另有3例无明显临床表现。体格检查发现胸骨上窝饱满2例，颈部及胸部散在皮下气肿1例，Hamman's征1例，其余均无明显体征。X线胸片检查发现纵隔积气2例，胸部CT检查发现纵隔积气10例。此外，1例行上消化道造影未见异常，3例行纤维支气管镜检查未发现异常，1例行腹部超声检查未发现异常。10例均行心电图检查，1例提示窦性心律不齐，其余均未发现异常。3例外周血白细胞计数升高。

本组10例均住院治疗，治疗方法包括卧床休息、吸氧、止咳平喘等。3例外周血白细胞计数升高者，应用抗菌药物治疗。1例憋喘症状重及皮下气肿明显者，行胸骨上凹针刺排气或切开排气减压治疗。1例合并大量气胸者，应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗。8例患者治疗后胸部CT检查提示纵隔积气完全吸收;2例拒绝X线胸片或CT检查，出院后门诊复查，纵隔气肿完全吸收。10例患者门诊随访6～12个月，未见纵隔气肿复发，未发现相关后遗症。

2 讨论

纵隔气肿分自发性、外伤性、医源性三大类。SPM临床少见，是指排除外伤及医源性损伤(如人工气腹、内镜诊疗等)所致的纵隔气肿。SPM的定义尚无统一的标准，Lee等［1］认为SPM是除了因外伤和医源性诊疗操作等原因引起的纵隔积气以外的所有纵隔内积气，包括有肺部基础性疾病所引起的纵隔气肿。而 Versteegh等［2］认为 SPM是指除外伤、医源性诊疗操作或有肺部基础性疾病以外引起的纵隔积气。从严格意义上讲，SPM不应包括继发于哮喘及肺部基础性疾病的纵隔气肿。青少年SPM临床少见，1939年Hamman首次报道该病，因此也称Hamman's综合征，男性多见，其发病与吸烟或环境因素无相关性［3～6］，该病有自限性及临床症状轻的特点。

目前认为青少年SPM的发病机制为Macklin效应［7］，即咳嗽、运动、屏气用力等导致肺过度充气，使肺泡内压力增高，肺组织间隙压力下降，如果肺泡内压力高于周围肺血管，那么血管周围的肺泡就会破裂，气体将沿着血管鞘和结缔组织进入肺间质，导致肺间质气肿，由于纵隔的平均气压低于肺间质，因而气体将沿着支气管血管鞘通过肺门逐渐渗入纵隔积聚而形成纵隔气肿。随着纵隔内压力的不断上升，气体可沿颈部深筋膜移至颈、面及躯干等处形成皮下气肿，也可胀破脏层胸膜和纵隔胸膜进入胸膜腔而形成气胸［8～10］。所以，青少年SPM的发病机制可能与咳嗽、运动或屏气用力等所致的胸内压或腹内压的突然升高引起肺泡内压力骤升导致肺泡破裂有关［11，12］。本组8例患者发病前有此诱因，仅有4例发病时诱因不明显。

突发胸痛、胸闷、气促是青少年SPM最常见的症状，其他症状还包括憋喘不适、呼吸困难、颈部不适感等。皮下气肿是最常见的伴随体征，多见于颈面部，Hamman's征少见。青少年SPM患者就诊时的一般情况较好，症状轻，特异性体征不明显，故临床上对本疾病认识不够，若不进行胸部CT检查，则诊断有一定困难或漏诊。

胸部CT检查是确诊青少年SPM的唯一标准，X线胸片检查有一定的漏诊率。Kaneki等［13］认为有30%SPM患者X线胸片检查正常，对于症状轻、积气量少的患者胸部正位X线片很难发现，只有积气量多时才可以看到上纵隔内的高透过带及皮下气体影，侧位X线胸片可进一步提高其诊断率。胸部CT检查能更好地明确少量无症状的纵隔气肿。对于胸痛、气促症状明显、皮下气肿不明显的患者可先行X线胸片检查以排除自发性气胸、胸腔积液等疾病，对于症状重、皮下气肿明显者需进一步行食管造影、支气管镜或食管镜检查，以排除因食管、气管病变破裂而引起的纵隔气肿。

青少年SPM患者一般病程短，有其自限性，予以卧床休息、吸氧和止痛对症治疗均可好转，很少有相关并发症发生，所以不需特殊处理。对于皮下气肿明显或有进展的患者，局部小切口放气减压或针头穿刺排气以缓解皮下气肿引起的喘憋症状，同时积极行进一步检查，以排除其他原因所致的纵隔气肿。血常规检查显示白细胞升高者，应预防性应用抗生素。本组病例均行保守治疗，1周后纵隔气肿均吸收。1例憋喘症状重及皮下气肿明显者，行胸骨上凹针刺排气或切开排气减压治疗好转。1例合并大量气胸者应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术治愈。随访所有患者均无明显后遗症。

总之，青少年SPM是一种临床少见的自限性疾病，X线胸片常无异常表现，胸部CT检查是明确诊断的标准。对于突发胸痛、胸闷且X线胸片无异常的患者应行胸部CT检查，以防SPM的漏诊及误诊误治。

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