陈旧性泪小管断裂吻合的疗效分析

孟建中

(太原康明眼科医院，山西太原 030006)

泪小管断裂常同时伴有全身或面部、眼球的外伤，当时常把治疗重点放在抢救生命和重要的器官外伤，待全身情况稳定后，泪道已不通，已畸形愈合，泪小管断端之间由瘢痕组织所修复，已错过最佳手术时机，或当时眼睑外伤较复杂，难以吻合;对于陈旧性已畸形愈合的泪小管断裂的患者，寻找断裂的断端更不容易，用螺旋状猪尾探针逆行寻找鼻侧断端的办法，可以帮助此类患者，再通泪道，矫正畸形。同时留置硅胶管使组织反应小，柔软，不易使管壁龟裂;可在泪道内活动，便于清洁消毒，增加成功机会。2008年1月至2012年1月太原康明眼科医院共收治10例陈旧性下泪小管断裂的患者，均采用该方法治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年1月至2012年1月共收治10例陈旧性下泪小管断裂患者，断裂部位均距内眦角5 mm内，患者均畸形愈合，两断裂端之间有3 mm左右的瘢痕形成，时间最短的2年，最长的15年，均为男性。

1.2 手术方法

a)消毒与麻醉:患侧下鼻道置浸有2%利多卡因注射液及少许0.1%肾上腺注射液的纱布，以麻醉下鼻道黏膜;患者取平卧位，常规碘伏消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因注射液及少许0.1%肾上腺注射液行眶下神经及筛前神经麻醉，必要时还需行泪小管断端畸形愈合处周围皮下浸润麻醉，但局部浸润麻醉是麻药不宜太多，避免局部水肿，影响手术操作。b)寻找断端:扩大泪点，用螺旋状猪尾探针自上泪点逆行经泪总管至下泪小管，用力匆过猛，以防止形成假道，遇到有明显阻力，且可触及钩的头端位于皮肤畸形处时，此处为泪小管鼻侧断端。自畸形处切开皮肤，寻找螺旋状猪尾探针前端此处即为泪小鼻侧管断端，用探针自泪小点探入，下泪道阻塞部位为颞侧断端，切除两断端之间的瘢痕组织，可暴露两断端。c)植入硅胶管:在显微镜下用带记忆钢丝针心探针由下泪小管鼻侧断端探入经泪总管、泪囊及鼻泪管至下鼻道穿出，将记忆钢丝自鼻孔引出，将3/0丝线逆行自下泪小管断端引出，再经泪小管颞侧断端从下泪小点引出，同样的办法将牵引线自下鼻道引入，上泪小点引出;分别用上下泪小点的引出线与长约10 cm的硅胶管两端连接将硅胶管分别经泪总管、泪囊及鼻泪管至下鼻道穿出，并在鼻腔内将硅胶管两端结扎，防止脱出。术中若硅胶管于泪小管鼻侧断端难穿入可行自下鼻道逆行穿入，泪小管鼻侧断端穿出;6/0可吸收线间断缝合下泪小管断端3针，只需缝合管周围的软组织，不必缝合管壁，缝合时注意两断端组织要相对应，防止泪小管扭曲移位;对合切口各层，6/0可吸收线逐层间断缝合。术中要注意上下泪小点的位置是否相对应，方向是否正常，6个月拔管，若有下睑外移畸形时需将内眦韧带固定。d)术后处理:结膜囊滴复方抗生素滴眼液一个月。7 d拆去伤口皮肤缝线，内眦不张力较大的伤口，可考虑半月后拆除。

2 结果

2.1 疗效标准［1］

痊愈，自觉无溢泪，泪道冲洗通畅，或者轻微溢泪，但冲洗通畅;未愈，仍溢泪，泪道冲洗不通畅。

2.2 治疗效果

术后10例中有8例痊愈，术后观察6个月，患者无不适，冲洗泪道通畅，瘢痕未见形成，畸形得以矫正;2例未愈，仍溢泪，泪道冲洗不通畅，但畸形得以矫正，成功率达80%。

3 讨论

全身伤情较严重的泪小管断裂患者，为抢救生命，泪小管断裂常被忽略，畸形愈合也常见，伤口中间由瘢痕组织所填充。泪小管为泪液导流系统的重要组成部分，下泪小管占泪液导流功能的75%，若断裂后未予吻合会导致严重溢泪症状，还会出现眼睑向外移行的畸形，影响美观;为更好地解除患者流泪的痛苦，及眼睑畸形给患者带来外观的影响，都在寻求较好及简便可行的办法。泪小管断裂手术成功的关键是由于［2］a)是寻找泪小管鼻侧断端;b)泪小管两断端的正确吻合;c)选择泪小管合适的留置支撑物。

用螺旋状猪尾探针逆行寻找鼻侧断端的方法，经过实践，简便易行，可解除患者痛苦。但要注意用螺旋状猪尾探针逆行寻找鼻侧断端时不要用力过猛，一定要按泪道解剖走形进行旋转探通。还应注意的是，螺旋状猪尾探针的末端要与眼睑畸形位置相一致，否则可能形成假道。颞侧断端的寻找相对较简单，术中将多余的瘢痕组织切除，以矫正畸形。

缝合时只需缝合管周围的软组织，不必缝合管壁，同时注意两断端组织要相对应，防止泪小管扭曲移位，逐层进行缝合;术中要注意上下泪小点的位置是否相对应，方向是否正常，这是检查解剖复位的指标，术中尽量做到解剖复位。

留置硅胶管组织反应小，柔软，不易使管壁龟裂，可在泪道内活动，便于清洁消毒，提高手术成功率。同时此方法将硅胶管两断端置于鼻腔内，把硅胶管置入两泪小管内进行环形支撑的手术方式，符合泪道解剖结构，创伤小，效果佳［3］，不影响外观，也没有主观上的不适，有利于较长时间存留，不影响正常生活、工作，患者更容易接受。对于畸形愈合的患者，可考虑半年瘢痕形成期过后行此手术，成功率更高。

术后结膜囊滴复方抗生素滴眼液1个月(因1个月为瘢痕形成期)，既可预防感染，又可减少瘢痕形成，有利于手术成功(使用过程中用量逐渐递减，以防止眼压升高等副作用)。7 d拆去伤口皮肤缝线，内眦韧带需缝合时，因张力较大，可考虑半月后拆除。

有资料报道瘢痕收缩固定期约为30～45 d［4］，故一般术后45～60 d拔管。对于陈旧性伤口可适当延长，甚至可长达6个月，并应适当活动置入管以避免吻合口狭窄和外源性肉芽肿出现［5］。笔者认为6个月拔管更科学，因为3～6个月为瘢痕稳定期，过早拔管，断端瘢痕收缩，可能导致管腔狭窄，影响预后;留置时间过长黏膜易产生刺激性炎症，形成炎性肉芽肿，影响手术效果。拔除支撑导管后，冲洗泪道是必要的，对冲洗阻力的患者需用较粗的冲洗针头向泪道内注入含有皮质类固醇的抗生素眼膏或眼用粘剂，对防止泪小管黏膜创面粘连、减轻水肿促进愈合，为泪道上皮的修复提供了时间及空间，在提高和巩固泪道的通畅方面起到了良好的作用。

本资料2例效果欠佳可能与患者过于畸形，未能更好地解剖复位有关。失败的患者，可考虑半年后再次手术。

［1］ 徐秋华，安周兰.泪小管断裂吻合术(附25例报告)［J］.眼外伤职业眼病杂志，1992(14):118-119.

［2］ Reifler DM.Management of Canalicular Laceration［J］.Surv Ophthmolm，1999，36(2):132

［3］ 宋彦华.Worst泪道探针加硅胶管环形支撑泪小管断裂吻合术的临床观察［J］.国际眼科杂志，2007，7(2):579-580.

［4］ 顾 希，谭秉琢.泪小管断裂伤修复术［J］.眼外伤职业眼病杂，1991(13):131-132.

［5］ Hsu HC.Ampullary Pyogenic Granuloma as a Complication of Lacrimal Plug Migration［J］.Chang Gung Med J ，2002，25(6):415-418.