熊去氧胆酸联合莫沙必利治疗胆汁反流性胃炎疗效分析

2014-08-15黄德富

实用药物与临床 2014年2期

黄德富

0 引言

原发性胆汁反流性胃炎(Primary bile reflux gastritis，PBRG)是指幽门解剖结构完好，无腹部手术史，由其他各种原因引起十二指肠过多的内容物反流入胃内，引起胃黏膜慢性炎症的一种疾病[1]。患者可表现为上腹痛、饱胀、恶心及呕吐等临床症状[2]。胆汁反流性胃炎与胃切除术、胆囊疾病、糖尿病、消化性溃疡、胰腺炎、肝炎、肝硬化、消化道肿瘤相关。就胃炎而言，胆汁反流和Hp感染是两个独立的致病因子[3]。其中胆汁反流可破坏胃黏膜屏障，使胃内胃酸反向渗入胃壁，导致胃黏膜炎症，甚至溃疡，严重者可引起胃癌。目前，原发性胆汁反流性胃炎的治疗策略主要是针对其发病机制，一方面结合胆汁来降低十二指肠反流物对胃粘膜的损害作用，另一方面是通过对胃十二指肠协调运动的改善来降低十二指肠胃反流的发生。熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic acid，UDCA)是一种可在肝脏合成的内源性胆汁酸，其能改变胆汁中胆汁酸的成分。莫沙必利是一种选择性5-HT4受体激动剂，其能调节胃肠动力、防止胃十二指肠液的反流[4]。两种药物联合使用既能避免胆汁反流，又能降低十二指肠反流物对胃粘膜的损害作用。本研究旨在观察熊去氧胆酸联合莫沙必利治疗胆汁反流性胃炎与单独应用莫沙必利的疗效对比，为临床提高胆汁反流性胃炎的治愈率提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择我科2009年6月至2012年6月收治的60例原发性胆汁反流性胃炎患者，男38例，女22例；年龄30～68岁，平均(48.9±12.4)岁。入选标准：患者表现为反酸、恶心、呕吐、饱胀及上腹疼痛等症状；胃镜检查显示幽门口存在胆汁反流，胃内有胆汁，胃黏膜糜烂或充血或溃疡；黏膜下充水、水肿，黏膜层血管扩张，可见炎性细胞浸润[3]。排除胃肠手术史、消化道器质性病变等患者。将60例患者采用信封法随机分为2组，每组30例。观察组采用熊去氧胆酸及莫沙必利治疗，对照组采用莫沙必利治疗。两组患者的性别、年龄及临床症状等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

1.2 治疗方法所有患者均常规戒烟酒，忌食脂肪丰富的食物，睡觉时抬高床头，而且在睡前3 h时避免进食。对照组在上述治疗基础上采用莫沙必利口服，5 mg/次，3次/d。观察组在对照组基础上加用熊去氧胆酸100 mg/次，口服，3次/d[4]。所有患者在治疗期间均停用其他抗酸药、影响胃肠道动力及结合胆酸类药物。

1.3 观察指标治疗前后均常规进行血常规、尿常规及生化检查。仔细观察患者临床症状，并根据患者症状严重程度进行评分[5]：无症状者为0分；经提示可意识到症状存在者为1分；意识症状存在，不影响患者日常生活和工作为2分；症状明显且影响患者日常生活和工作为3分。治疗4周后，由同一胃镜医师对两组患者进行胃镜及病理活检。

1.4 疗效评定[6]显效：患者临床症状消失或明显改善，胃镜下显示胆汁反流消失或明显改善，粘液颜色变清或变浅，黏膜组织学检查正常；有效：患者临床症状减轻，胃镜检查显示幽门口胆汁反流减少，但仍然可见淡黄色粘液，黏膜组织学检查病变减轻；无效：患者临床症状及胃镜检查治疗前后均无明显变化甚至恶化。显效+有效=总有效。

2 结果

2.1 两组患者症状评分比较观察组腹胀、腹痛及口苦症状评分均明显低于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)。观察组患者恶心评分较治疗前明显降低(P<0.05)，也低于对照组治疗后，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各项症状评分比较(分)

2.2 两组患者治疗效果比较两组患者治疗期间均无明显不良反应发生。观察组、对照组的治疗总有效率分别为96.67%、20.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗效果比较(例，%)

注：*与对照组比较，χ2=4.04，P<0.05

3 讨论

机体正常生理条件下存在十二指肠胃反流，但是不对胃黏膜造成损害。而且，生理情况下，由于胃、十二指肠的协调运动，很少发生胆汁反流；但在胃肠动力发生改变时，胃排空延缓，幽门功能失调，十二指肠逆蠕动增加，引起含有胆汁及胰液的十二指肠混合液反流入胃[7]。万艳荣等[8]研究表明，胃酸和胆汁的联合反流在反流性食管炎和Barrett食管的发病机制中起着更加重要的作用，同步监测食管pH值及胆汁变化对RE、BE的诊断和治疗具有重要的意义。目前，有学者对PBRG进行了深入的研究，认为胆盐在胃液低pH环境中解离为游离胆酸，其脂溶性强，可穿透细胞膜，从而刺激胃黏膜甚至导致胃黏膜的损伤，引起炎症反应[9-10]。进入胃内的胆汁可激活卵磷脂A，破坏细胞膜，在胃液与十二脂肠液中中和，使得胃窦pH值接近中性，此时胰酶被激活，也可引起胃黏膜的损伤。另外，胆汁反流是造成胃黏膜损伤的危险因素,随着胆汁反流程度加重，胃黏膜萎缩程度加重，ghrelin表达减少[11]。进入胃内的胆汁还可刺激胃窦分泌大量胃泌素，后者可抑制幽门括约肌的功能，促进反流的发生。而且研究还发现，胆汁酸与胃溃疡、胃癌、食管腺癌等疾病的发生密切相关[12]。因此，积极治疗PBRG十分重要。目前，关于该病的治疗有两大原则：①结合胆汁，以减少反流物对胃黏膜的损伤；②改善胃肠动力，促进胃肠蠕动，减轻十二指肠反流的发生[13]。

孔建华[14]研究表明，原发性胆汁反流性胃炎患者有明显的胃排空延迟，这可能是其发生病理性胆汁反流的一个重要原因，莫沙必利是有力的促进胃肠动力药物，能有效改善胃排空功能，从而缓解PBRG患者的症状。莫沙必利为选择性5-HT4受体激动剂，可兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛相应的受体，促进Ach的释放，促进食管体部蠕动收缩，加强下食管括约肌的压力。同时促进胃、十二指肠蠕动，使得幽门收缩关闭功能得到改善，加强上消化道的协调性与动力，从而有效减少或避免十二脂肠液反流[15]。赵振飞等[16]通过手工检索收集熊去氧胆酸治疗胆汁反流性胃炎的随机对照试验，并对数据进行Meta分析，结果UDCA组在综合疗效[OR=4.16，95% CI(2.68，6.46)，P<0.000 01]、临床症状缓解率[OR=4.99，95% CI(2.71，9.16)，P<0.000 01]及治愈率[OR=1.92，95% CI(1.24，2.99)，P=0.004]、临床症状积分改变方面均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义。

熊去氧胆酸是由肝脏合成的内源性胆汁酸，人体胆汁酸盐中的熊去氧胆酸含量极少，约为0.1%～5.0%，服用治疗剂量的熊胆去氧酸后，可使胆汁酸盐的主要成分—脱氧牛磺胆酸、牛磺胆酸、胆酸及非结合胆汁酸的比例明显降低，而使熊去氧胆酸成为胆汁酸盐的主要成分[17]。反流性胆汁中的胆酸具有一个非极性端(亲脂性)和一个极性端(亲水性)，这些特性胆酸在细胞膜上累积后易使细胞膜溶解，从而使细胞膜的稳定性和完整性受到破坏。而UDCA的亲水性很高，相对于熊去氧胆酸其亲脂性较低，这一特性使UDCA对细胞与器官的毒性大大降低，从而处于相对无毒状态，保护胃粘膜[18]。总之，服用熊去氧胆酸后，可改变胆汁酸盐的不同胆汁酸的组成，相对减少亲脂性毒性胆汁酸的生成，从而减轻其对胃黏膜屏障的损害。

王占军[19]报道，熊去氧胆酸联合莫沙比利治疗胆汁反流性胃炎具有较好的疗效。周磊等[20]研究表明，熊去氧胆酸联合莫沙必利、铝碳酸镁治疗原发性胆汁反流性胃炎的疗效较好。UDCA主要用于治疗肝胆系统疾病，临床就其对胆汁反流性胃炎的治疗一直未得到重视，尤其是术后的胆汁反流，促动力药无法改变其胆汁的通道，UDCA的应用则能起到良好的治疗效果。选择60例PBRG患者为研究对象，分别对其予以熊去氧胆酸联合莫沙必利治疗和单独莫沙必利治疗，结果观察组治疗后的总有效率为96.67%，对照组为20.00%，观察组的临床疗效明显优于对照组。而观察组腹胀、腹痛及口苦症状评分均明显低于治疗前及对照组治疗后，差异均有统计学意义。观察组患者恶心评分较治疗前明显降低，也低于对照组治疗后，但差异无统计学意义。另外，两组患者治疗期间均未见明显不良反应。本文研究结果与上述文献基本一致。结果表明，联合使用熊去氧胆酸及莫沙必利治疗原发性胆汁反流性胃炎，熊去氧胆酸可削弱反流入胃的胆汁酸对胃黏膜的损伤，莫沙必利可促进胃、十二指肠运动，减少或避免十二指肠液反流，两药联用起到了明显的协同作用，可提高治疗效果。

综上所述，熊去氧胆酸联合莫杀必利治疗原发性胆汁反流性胃炎，可起到协同作用，从而提高治疗效果，且无明显不良反应。

参考文献：

[1] 陈淮军.熊去氧胆酸联合抑酸促动力剂治疗胆汁反流性胃炎疗效观察[J].现代消化及介入诊疗,2011,16(4):266-267.

[2] 谢晶.联合熊去氧胆酸治疗胆汁反流性胃炎的疗效观察[D].吉林大学,2011.

[3] 周利民.铝碳酸镁片联合熊去氧胆酸胶囊治疗胆汁反流性胃炎168例[J].中国药业,2013,22(11):136-137.

[4] 杨勤,姚玉玲.莫沙必利与多潘立酮对原发性胆汁反流性胃炎的治疗效果[J].白求恩军医学院学报,2013,11(1):66-67.

[5] 刘晓建.熊去氧胆酸联合治疗胆汁反流性胃炎疗效观察[J].基层医学论坛,2011,15(35):1093-1094.

[6] 张军霞,苏静,于春燕，等.熊去氧胆酸治疗胆汁反流性胃炎胃电图变化[J].临床合理用药杂志,2012,5(35):132.

[7] 李勤.82例胆汁反流性胃炎临床治疗分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(15):2049-2050.

[8] 万艳荣,杨真金,白春梅，等.胃食管反流病与胃酸胆汁联合反流的关系[J].延安大学学报(医学科学版),2009,7(3):29-30.

[9] 赵黎英,陶友惠.熊去氧胆酸联合逍遥丸治疗慢性胃炎(胆汁反流)疗效观察65例[J].医药前沿,2013，(32):194.

[10]常兴亚.熊去氧胆酸辅助治疗原发性胆汁反流性胃炎效果观察[J].中国实用医刊,2012,39(15):89-90.